Neue Entwicklungen in der Immunsuppression

1. Einleitung

Die Nierentransplantation ist allen anderen Nierenersatzverfahren bezüglich der Lebensqualität und der Lebenserwartung überlegen. Für Dialysepatienten im Erwachsenenalter gilt, dass sich nach der Transplantation die Lebenserwartung im Vergleich zu den altersgleichen Dialysepatienten in etwa verdoppelt (Onuscu GC, J Am Soc Nephrol 16:1859-1865, 2005). Zu diesem Erfolg hat wesentlich die kontinuierliche Verbesserung der immunsuppressiven Therapie beigetragen.

Die derzeit gültigen KDIGO-Leitlinien empfehlen eine Immunsuppression, die aus vier Bausteinen besteht: Einer Induktionstherapie, gefolgt von einer Therapie mit Calcineurin-Inhibitoren, einer Ko-Immunsuppression mit Mycophenolat oder mTOR-Inhibitoren und Steroiden (KDIGO, Am J Transplant 9[Suppl]3:S1-S155, 2009). Kernpunkte der Empfehlung sind: Die Gabe eines anti-IL-2-Rezeptor-Antikörpers als Mittel der ersten Wahl (Evidenzgrad 1B); bei Patienten mit besonderen immunologischen Risiken wird die Gabe eines Lymphozyten-depletierenden Antikörpers anstelle des anti-IL-2-Rezeptor-Antikörpers vorgeschlagen (kein Evidenzgrad). Die Leitlinien empfehlen weiter, Calcineurin-Inhibitoren für die Erhaltungstherapie mit anti-proliferativen Medikamenten mit oder ohne Steroide einzusetzen (Evidenzgrad 1B), wobei Tacrolimus gegenüber Cyclo­sporin primär eingesetzt werden soll (Evidenzgrad 2A). Die Calcineurin-Inhibitor-Therapie sollte langfristig fortgesetzt werden (Evidenzgrad 2B). Bezüglich der Proliferationshemmer wird Mycophenolat primär empfohlen (Evidenzgrad 2B). Bei niedrigem immunologischen Risiko „glauben“ die Leitlinien-Autoren, die Steroide nach der ersten Woche absetzen zu können (Evidenzgrad 2B), wenn Steroide jedoch jenseits der ersten Woche eingesetzt wurden, so empfehlen die Leitlinien, die Steroide eher beizubehalten (Evidenzgrad 2C).

Obwohl diese Therapie zu exzellenten Erfolgen mit Transplantatüberlebensraten von über 90% nach einem und über 70% nach fünf Jahren geführt hat, gilt es, die Langzeitüberlebensraten weiter zu verbessern. Verschiedene Ansätze werden zurzeit intensiv beforscht. So werden unter anderem neue Strategien zur Verminderung des akuten Transplantatversagens, der Induktionstherapie, der Langzeitimmunsuppression und der Toleranzinduktion entwickelt, von denen einige nachfolgend vorgestellt werden.