Bortezomib: Therapie bei der Glomerulonephritis?

Rasch progrediente Glomerulone­phritiden führen zu einem schnellen Verlust der Nierenfunktion und sind häufig mit dem Auftreten von Autoantikörpern verbunden. Diese Antikörper können, müssen aber nicht, gegen Bestandteile renaler Strukturen gebildet worden sein. Das Antigenspektrum ist breit und umfasst zelluläres Material aus beliebigen Zellen (z. B. dsDNA bei der Lupusnephritis), Oberflächenproteine von Blutzellen (z. B. Proteinase 3 und Myelo­peroxidase auf Granulozyten bei der ANCA-Vaskulitis) oder renale Proteine (z. B. Kollagen Typ IV bei der Basalmembranantikörper-Nephritis). Ursächlich für die Autoantikörperproduktion sind komplexe immunologische Abläufe, darunter die Antigenpräsentation sowie die Bildung und Aktivierung autoreaktiver T- und B-Zellen. Eine renale Ablagerung dieser Autoantikörper oder eine antikörpervermittelte Aktivierung von Leukozyten kann schließlich zur Entstehung einer proliferativen und nekrotisierenden Glomerulonephritis führen.

Die verminderte Produktion und Entfernung der spezifischen Autoantikörper ist somit ein wesentliches Ziel der therapeutischen Bemühungen. Bis dato werden Steroide, Cyclophosphamid und gegebenenfalls Plasmapherese als Standardtherapie rasch progredienter Glomerulonephritiden angewandt. Trotz dieser aggressiven Therapien, die auch mit ernsthaften Nebenwirkungen verbunden sind, wird nicht bei allen Patienten eine Krankheitsremission erreicht. Um die Nebenwirkungen zu verringern und die Behandlungseffektivität zu steigern, werden alternativ Medikamente eingesetzt, die spezifischer in den auslösenden Pathomechanismus eingreifen. So führt zum Beispiel der anti-CD20 Antikörper Rituximab zu einer Verringerung von CD-20 exprimierenden B-Zellen. Diese präsentieren (Auto)Antigene sowie costimulatorische Signale für T-Zellen und unterhalten somit die Autoantikörperproduktion. Neueste Studien zeigen jedoch, dass Rituximab als „add-on“ Therapie bei Lupusnephritis keinen zusätzlichen Nutzen ergibt (Rovin BH, Blood 107:4907–4916, 2012) und bei ANCA-Vaskulitis der Standardtherapie nicht überlegen ist (Jones RB, N Engl J Med 363:211–220, 2010; Stone JH, N Engl J Med 363:221–232, 2010).