Serum-Natrium und Dialysat-Natrium als Outcome-Parameter

In seinem sehr amüsanten und viel gelesenen Editorial mit dem Titel „More mixed messages in terms of salt“ (Luft FC, Clin J Am Soc Nephrol 4:1699-1700, 2009) stellt Friedrich Luft bei der Besprechung eines im Jahr 2009 erschienenen Artikels zur diätetischen Natrium-Aufnahme und „Public Policy“ einer großen Gruppe der Salz-Mahner (salt admonishers) die Fraktion der Salz-Befürworter (salt party line opposition) gegenüber und zählt auf, was beide Parteien zuvor publiziert hatten. Seine Einleitung gipfelt in den Worten: „Erstaunlich, dass überhaupt noch jemand überlebt. Nichts wird so emotional behandelt, wie dieses Thema!“ All jene, die – wie der Erstautor der vorliegenden Besprechung – aufgrund des elterlichen Informationsgrades in ihrer Kindheit auf übermäßigen Salzkonsum verzichten mussten, können diese Einschätzung nachvollziehen.

Nachdem das Bewertungsproblem des Salzkonsums für die Allgemeinbevölkerung derzeit unmöglich zu lösen sein dürfte, scheint für die Dialysepopulation vieles einfacher. Mindestens seit Scribner’s Beschreibung von zwei im Jahr 1960 erfolgreich über mehrere Wochen behandelten Patienten mit chronischer Urämie (Scribner BH, Trans Am Soc Artif Intern Organs 6:114-122, 1960), in der er diskutiert, dass „die Kombination aus Salzrestriktion und Ultrafiltration die Regulierung des Extrazellulärvolumens erlaube“, propagieren die meisten Dialyseärzte eine mehr oder weniger strenge Natrium-Restriktion. Im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung gibt es bei Dialysepatienten nur wenige (unseres Wissens nach nur eine einzige) Publikation zu diätetischer Natrium-Aufnahme und „harten“ Outcomes. Diese Analyse (Mc Causland FR, Kidney Int 82:204-211, 2012) findet in Patienten der HEMO-Studie eine „robuste Assoziation“ zwischen niedrigerer Natrium-Aufnahme und Mortalität, allerdings nur nach Adjustierung: Die in dieser Publikation abgeschätzte Hazard Ratio [HR] liegt für die oberste Quartile der Natrium-Aufnahme unadjustiert bei <1 und adjustiert bei 1,25 bzw. 1,4, je nach Modell (die Werte wurden anhand der Figure 3a in der Originalpublikation abgeschätzt.)

Kleine Mengen Natrium können bei Dialysepatienten regelmäßig auch auf nicht-diätetischem Weg zugeführt werden, typischerweise über intradialytisch gegebene Natrium-Boli (z. B. in Form von 1M NaCl), und bei manchen Patienten auch über die vorgegebene Dialysat-Natrium (DNa)-Konzentration im Rahmen der Dialysebehandlung. Natrium wird zwar mittels Ultrafiltration entfernt (1 Liter Ultrafiltrat enthält ca. 140 mmol Natrium), nach Lindley wird einem 70 kg schweren Patienten mit prädialytischem Natrium von 137 mmol⁄L, der mit DNa 140 mmol⁄L di­a­lysiert wird, aber über diffusiven Transport zwischen 45 und 100 mmol Natrium zugeführt (Lindley EJ, Semin Dial 22:260-263, 2009). Die Physiologie ist komplex, und bereits zweimal durften wir in Nephro-News darüber berichten, ebenso wie über unsere Studien in Wien und Ann Arbor (USA), bei denen ein kleiner Datensatz (Hecking M, Am J Nephrol 33:39-48, 2011) zum Ausgangspunkt für zwei große Natrium-Analysen bei Patienten der „Dialysis Out­comes and Prac­tice Patterns Study“ (DOPPS) wurde (Hecking M, Am J Kidney Dis 59:238-248, 2012; Hecking M, Clin J Am Soc Nephrol 7:92-100, 2012).