Monozyten, Inflammation und Atherosklerose

Spätestens seit den Registeranalysen des USRDS aus dem Jahr 1998 ist die dramatisch überhöhte kardiovaskuläre Mortalität des Dialysepatienten als eines der zentralen Probleme für das Langzeitüberleben bei chronischem Nierenversagen offensichtlich geworden (Foley RN, Am J Kidney Dis 1998; 32: S112-S119). Wesentlich weniger klar ist hingegen die Pathogenese dieser Komplikationen. In den letzten Jahren wird zunehmend Wert auf eine exakte Differenzierung der kardiovaskulären Veränderungen in Atherosklerose und Arteriosklerose gelegt. Pathogenetisch bestehen erhebliche Unterschiede zwischen der plaquebildenden Atherosklerose mit dem Risiko der Lumenverlegung und ischämischen Komplikation und der Arteriosklerose, die eine Veränderung der dynamischen Eigenschaften der Gefäßwand darstellt, in deren Folge es zu einer mechanischen Überlastung vor allem des Herzens und einem Verlust der Autoregulationsfähigkeit z. B. der zerebralen Perfusion kommt.

Welchen Anteil diese beiden pathogenetischen Konzepte an der überhöhten Mortalität des chronisch Nierenkranken haben, ist nur schwer abzuschätzen. Registeranalysen und auch die meisten klinischen Studien mit kardiovaskulären Endpunkten unterscheiden hierzu nicht trennscharf und sind somit ungeeignet. Als gesichert kann gelten, dass sowohl Atherosklerose als auch Arteriosklerose bei Niereninsuffizienz wesentlich häufiger sind als bei gleichaltrigen Gesunden. In einer Analyse an 63 Dauerdialysepatienten fanden wir eine plaquebildende Atherosklerose der A. carotis in 46% der Fälle, während ein Pulsdruck >70 mmHg als Zeichen der Gefäßsteifigkeit in 30% der Fälle zu finden war. Interessanterweise lagen nur bei 13% der Patienten beide Veränderungen zusammen vor (Abbildung 1).

Während arterielle Hypertonie, Schwankungen des intravasalen Volumens sowie die Gefäßkalzifizierung als Hauptursachen der Arteriosklerose angesehen werden, rücken bei der Suche nach pathogenetischen Faktoren der Atherosklerose die Monozyten und Makrophagen zunehmend ins Zentrum des Interesses. Diese Zellen bilden pathomorphologisch eine wichtige Komponente der cholesterinreichen Plaque in der Gefäßwand. Durch Aufnahme von Lipiden wandeln sie sich in Schaumzellen um. Sie exprimieren Zytokine und chemotaktische Faktoren wie Interleukin-8 (IL-8) und MCP-1, die eine weitere Plaqueinfiltration von Monozyten begünstigen. Darüber hinaus produzieren sie Enzyme, die eine Gewebsinvasion durch Auflösung von Endothelverbänden erlauben, z. B. Matrix-Metalloproteinasen. All diese, für Monozyten physiologischen Vorgänge, die einer Abwehr von Pathogenen im Gewebe dienen, führen im Falle der atherosklerotischen Plaque zum Läsionswachstum und zur Destabilisierung.