Erleichtert eine negative Flüssigkeitsbilanz das Weaning von der Beatmung?

Obwohl die künstliche Beatmung seit Jahren zum Standard der intensivmedizinischen Therapie zählt und in diesem Zeitraum viele Verbesserungen erfahren hat, darf das davon ausgehende Gefahrenpotential für den Patienten nicht unterschätzt werden. Viele Studien konnten zeigen, dass gerade die Dauer der Beatmung ein nicht unwesentliches Potential für Komplikationen hat. Dementsprechend groß ist das Interesse an Parametern, die einerseits den Weaningerfolg verbessern und andererseits auch ein frühzeitiges Erkennen eines Weaningversagens ermöglichen.

So ist auch die Flüssigkeitsbilanz als Parameter, mit dem der Weaningerfolg sowohl vorhergesagt als auch beeinflusst werden kann, wieder ins Spiel gebracht worden. Folgende pathophysiologische Überlegungen müssen hierbei berücksichtigt werden: Eine Reduktion der Beatmungsinvasivität während der Weaningphase führt zu einer Abnahme des mittleren Atemwegsdrucks mit konsekutiver Senkung des positiven intrathorakalen Drucks. Außerdem bewirkt die zunehmende Spontanatmung über die aktive Zwerchfellkontraktion eine zusätzliche inspiratorische, intrathorakale Druckabsenkung. Vor allem der kardial insuffiziente Patient ist in dieser Phase aus mehreren Gründen besonders gefährdet, da die Reduzierung des intrathorakalen Drucks während der Weaning-Phase einen erhöhten venösen Rückstrom mit Erhöhung der Vorlast zur Folge hat. Die Volumenbelastung des Herzens kann durch eine zusätzliche "Rückshift-Phase" - z.B. im Rahmen eines septischen Krankheitsbildes aggraviert werden und bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz zur kardialen Dekompensation mit konsekutivem Lungenödem führen (Lemaire et al., Anesthesiology 1988; 69:171).

Die vermehrte Flüssigkeitseinlagerung in das Lungengewebe verschlechtert die Compliance beziehungsweise die Elastance der Lunge (fi restriktive Ventilationsstörung). In einer Phase, in der die Atemmuskulatur des Patienten zunehmend mehr Ventilationsarbeit übernehmen muss, bewirkt die Verschlechterung der Atemmechanik einen zusätzlichen "Workload" für die Atemmuskulatur. Außerdem baut sich eine Art "Circulus vitiosus" auf: Eine schlechtere Compliance erfordert mehr intrathorakale Drucknegativierung durch das Zwerchfell während der Inspiration, um das Atemzugvolumen konstant zu halten. Dies begünstigt wiederum den venösen Rückstrom.

Diese Situation birgt also das Risiko einer Aggravierung der interstitiellen und alveolären Flüssigkeitseinlagerung. Ein ödematös geschwollenes Lungeninterstitium bedeutet eine Verlängerung der Diffusionsstrecke zwischen Alveole und Lungenkapillare mit all ihren negativen Auswirkungen auf die Oxygenierung des Patienten. Außerdem birgt die Zunahme des hydrostatischen Drucks der Lunge bei gleichzeitiger Reduktion des mittleren Atemwegsdrucks die Gefahr des Alveolarkollapses. Eine deutliche Zunahme des venösen Rückstroms beziehungsweise des intrathorakalen Blutvolumens kann daher den Weaningerfolg negativ beeinflussen.