Intensivierte Insulintherapie beim Intensivpatienten

Metabolische Kontrolle – Meilenstein in der Intensivtherapie!

Das Auftreten einer Hyperglykämie ist auch bei nicht-diabetischen Patienten mit Komplikationen assoziiert. Hyperglykämie und Insulinresistenz werden auf den operativen Stress, eine zytokinvermittelte systemische Inflammation, die Anwendung von Sympathomimetika, Glukokortikosteroiden sowie glukosehaltiger Infusionen im Rahmen der parenteralen Ernährung zurückgeführt. Während bis vor kurzem Hyperglykämien von 150-200 mg/dl (8,2-11,1 mmo/l) bei nicht-diabetischen Patienten als "adaptives" Signal im Rahmen der allgemeinen Stressantwort interpretiert und toleriert wurden, mehren sich die Anzeichen dafür, dass eine Hyperglykämie per se nachteilige Effekte auf die Immunantwort und das Überleben von Intensivpatienten hat. Allerdings wirft die bisher publizierte Datenlage zum Stellenwert einer intensivierten Insulintherapie (IIT) beim nicht-diabetischen Intensivpatienten mit dem Ziel, eine Glukosekonzentration auf normoglykämischem Niveau (80-110 mg/dl bzw. 4,4-6,1 mmol/l) zu etablieren, noch zahlreiche Fragen auf, wobei auf die zentrale Bedeutung der parenteralen bzw. enteralen Ernährungstherapie für die Glukosehomöostase im Folgenden nicht eingegangen werden kann.

Intensivierte Insulintherapie bei postoperativen chirurgischen ITS-Patienten

In einer monozentrischen, randomisierten, offenen Studie [Van den Berghe G et. al.; N Engl J Med 2001; 345:1359] erhielten 1548 vorwiegend postoperative herzchirurgische Patienten - vom Aufnahmezeitpunkt auf die Intensivstation (ITS) an - entweder eine IIT (Zielwert: 80-110 mg/dl, 4,4-6,1 mmol/l) oder eine konventionelle Insulintherapie (Zielwert: 180-200 mg/dl, 10,0-11,1 mmol/l). Die IIT bewirkte eine 43%ige Reduktion der ITS-Sterblichkeit und eine 34%ige Reduktion der Krankenhaussterblichkeit (8% vs 4,6%, p<0,04). Die größte Mortalitätsreduktion bestand bei Patienten mit septischem Multiorganversagen und gesicherter Infektion (8 vs 33 verstorbene Patienten). Auch die Morbidität wurde signifikant verbessert: 46%ige Reduktion an Bakteriämien, 41%ige Reduktion an Nierenersatzverfahren, 50%ige Reduktion an Bluttransfusionen und 44%ige Reduktion an Polyneuropathien.

Die Dauer einer maschinellen Beatmung war bei normoglykämischen Patienten, die länger als 5 Tage auf der ITS verblieben, ebenfalls geringer (10 Tage versus 12 Tage, p=0,006). Allerdings konnten diese Effekte nur in dem Kollektiv postoperativer herzchirurgischer Patienten nachgewiesen werden, in einer (kleinen) Subgruppe traumatologischer und Verbrennungspatienten wurde sogar eine höhere Sterblichkeit (12,1 vs. 8,6%) berichtet.