CVVH bei Sepsis

Seit der Einführung der kontinuierlichen Nierenersatztherapieverfahren (CRRT) in die Intensivmedizin besteht die "Wunsch"-Vorstellung, damit Entzündungsmediatoren aus dem Kreislauf von Patienten mit Sepsis zu entfernen. Obwohl es mittels moderner "High-Flux" Membranen mit einem durchschnittlichen "Cut-off" von 30-40 kD prinzipiell möglich sein müsste, Zytokine und Chemokine über Konvektion aus der Zirkulation zu eliminieren, so ist unter Berücksichtigung der extrem hohen endogenen Umsatzraten dieser Mediatoren eine biologisch relevante Eliminationsrate durch CRRT zu bezweifeln [Sieberth HG, Kierdorf, HP. Kidney Int Suppl 1999; S79]. Diese Überlegungen werden auch durch klinische Daten gestützt: So konnten Cole und Mitarbeiter [Cole L; Crit Care Med 2002; 30:100] durch prophylaktische CVVH bei Sepsispatienten mit einem Umsatz von 2 l/h ohne Nierenversagen weder die Zytokinspiegel noch das Outcome der Patienten beeinflussen. Eine weitere Studie konnte nachweisen, dass zwar eine vorübergehende Beeinflussung des Serum-Spiegels diverser Zytokine durch Adsorption innerhalb der ersten halben Stunde nach Spulenwechsel erfolgt, die Konvektion im weiteren Verlauf der CVVH selbst bei Umsatzraten von bis zu 2,6 l/h jedoch keinerlei zusätzliche Effekte auf die Zytokinkonzentrationen nach sich zieht [De Vriese AS et al., J Am Soc Nephrol 1999; 10:846].

In Anbetracht dieser Ergebnisse wechselte das Paradigma von der simplen "Elimination von Entzündungsmediatoren" zur "Immunmodulation" durch Beeinflussung der Spitzenspiegel mittels extrakorporaler Verfahren ("Peak-Concentration"-Hypothese) [Ronco C, Artif Organs 2003; 27:792]. Um den konvektiven Transport (eventuell auch die Adsorptionskapazität) zu erhöhen, wurden basierend auf den Ergebnissen von Tierexperimenten extrem hohe Filtrationsvolumina von 45 bis 215 ml/kg/h vorgeschlagen [Honore PM, Int J Artif Organs 2004; 27:1077]. Klinische Untersuchungen dazu beschränken sich jedoch bisher auf unkontrollierte Studien, die einen klinischen Vorteil (hämodynamische Stabilisierung und geringere Mortalität) postulieren [Honore PM, Crit Care Med 2000; 28:3581; Cole L, Intensive Care Med 2001; 27:978; Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med 1999; 25:814].

In einer rezenten, kontrollierten, randomisierten Studie wurde erstmalig eine Mortalitätsreduktion an Patienten nach Reanimation durch CVVH mit Ultrafiltrationsraten von 200 ml/kg/h erzielt. Allerdings konnte auch hier keine relevante Beeinflussung der Serumspiegel von Zytokinen oder Bestandteilen des Komplementsystems nachgewiesen [IntensivNews 1/06; Laurent I, J Am Coll Cardiol 2005; 46:432] und somit über die pathophysiologische Basis der beobachteten Effekte keine einleuchtende Erklärung gegeben werden.

Während also für den Bereich der ultrahohen Filtrationsraten ("High-Volume CRRT") verlässliche Daten ausstehen, hat sich zwischenzeitlich doch eindeutig erwiesen, dass Intensivpatienten mit akutem Nierenversagen eine höhere Nierenersatztherapiedosis benötigen als chronische Dialysepatienten und dass eine "Unterbehandlung" von Intensivpatienten mit einer erhöhten Mortalität verbunden ist – und das dürfte ganz besonders für Patienten mit Sepsis gelten.