Levosimendan

Im Gegensatz zur chronischen Herzinsuffizienz hat die medikamentöse Behandlung der akut dekompensierten Herzinsuffizienz in den letzten Jahren keine entscheidenden Fortschritte gemacht. Seit mehreren Jahrzehnten steht mit Dobutamin zur Behandlung der akuten Herzinsuffizienz ein hämodynamisch akut gut wirksames und auch gut steuerbares Medikament zur Verfügung. Nachteile der ß-Mimetika, wie die Toleranzentwicklung und die reduzierte Wirksamkeit bei gleichzeitiger ß-Blockertherapie, konnten durch einer Dosissteigerung meist umgangen werden, während die Zunahme der Herzfrequenz und das vermehrte Auftreten von Arrhythmien meist hingenommen werden mussten.

Aufgrund der dokumentierten hämodynamischen Effekte wurde von mehreren Arbeitsgruppen auch die längerfristige Gabe von Dobutamin bei schwerer Herzinsuffizienz untersucht, wobei die Substanz entweder kontinuierlich mittels tragbarer Infusionspumpe oder intermittierend im ambulanten Setting verabreicht wurde. In praktisch allen publizierten Patientenserien zeigte sich dabei nicht nur ein eher mäßiger symptomatischer Benefit, sondern auch eine Übersterblichkeit in den mit Dobutamin behandelten Patienten.

Phosphodiesterase-III-Hemmer galten viele Jahre als Hoffnungsträger in der Behandlung sowohl der akuten als auch der chronischen Herzinsuffizienz. Ähnlich wie Dobutamin zeichnen sich diese Substanzen durch eine deutliche Zunahme des Herzzeitvolumens bei gleichzeitiger Nachlastsenkung aus. Die Erwartungen betrafen vor allem einen gegenüber Dobutamin geringeren Herzfrequenzanstieg und damit eine geringere Zunahme des myokardialen Sauerstoffverbrauches, eine fehlende Toleranzentwicklung, sowie eine geringere Rate an Arrhythmien. In der PROMISE-Studie (Packer, NEJM 1991;325:1468) erwies sich allerdings die orale Langzeitgabe von Enoximon bei Patienten mit Herzinsuffizienz der Placebomedikation als nicht überlegen und war sogar mit einer höheren Mortalität assoziiert. Letztlich muss aus den vorliegenden Daten der Schluss gezogen werden, dass alle Substanzen, die mit einer Erhöhung des myokardialen cAMP und einer Erhöhung der intracellulären Ca++-Konzentration einhergehen, zu potentiell bedrohlichen Arrhythmien und zu erhöhter Sterblichkeit führen können.

Levosimendan als Vertreter der Ca-Sensitizer, einer neuen Substanzklasse von positiv inotropen Substanzen, wirkt über eine Troponin-C vermittelte Ca-Sensibilisierung der Actin-Myosin-Interaktion (Abbildung 1). Die positiv inotrope Wirkung geht damit nicht mit einer erhöhten intrazellulären Ca++ oder cAMP-Konzentration einher und bewirkt auch keine Depletion des myokardialen ATPs, sodass theoretisch auch keine nachteiligen Auswirkungen auf den myokardialen Sauerstoffverbrauch oder das Auftreten von Arrhythmien zu erwarten sind. Günstige Effekte auf diastolische Ventrikelfunktionsparameter werden durch die im Verlauf des Herzzyklus unterschiedlich starke Affinität der Substanz an Troponin C erklärt.