Update Kardiogener Schock

Die Behandlung des kardiogenen Schocks (CS) stellt eine der Herausforderungen in der internistischen Intensivmedizin und Kardiologie dar, weil es sich immer noch um ein Krankheitsbild mit sehr ernster Prognose handelt.

Von CS spricht man, wenn (1) ein niedriger Systemdruck bei (2) kritisch reduziertem Herzzeitvolumen (HZV) in (3) Gegenwart erhöhter Füllungsdrücke vorliegt. Dazu müssen (4) Zeichen der Minderperfusion (also etwa kühle, zyanotische Extremitäten, Oligoanurie, Schockleber, Laktatazidose, eingetrübtes Sensorium etc.) vorhanden sein. Das Vorliegen der klinischen Zeichen ist für die Diagnose des CS ganz entscheidend! Bei Vorliegen der Kriterien (1)–(3), aber Fehlen der klinischen Zeichen spricht man von "Low Output". Eine allgemein akzeptierte Definition des linksventrikulär verursachten CS (Califf RM, N Engl J Med 1994; 330: 1724) setzt als Kriterien einen Systemdruck < 90 mmHg über mindestens 30 min, einen Herzzeitindex (HZI) < 2,2 l/min/m2 sowie einen pulmonalkapillären Verschlussdruck > 15 mm Hg voraus. Bei rechtsventrikulärem Infarkt ist die Füllungsdruckdefinition nicht anwendbar.
Typische Veränderungen im Rahmen des CS sind ein Abfall der gemischt venösen (SvO2) und zentralvenösen Sättigung (ScvO2), eine Erhöhung der arteriovenösen O2-Gehaltsdifferenz (avDO2) über 5 ml O2/100 ml Blut sowie ein Anstieg der O2-Extraktionsrate über 30%. Diese Größen können bei Fehlen eines Shunts als Surrogat des reduzierten HZVs in der Diagnostik herangezogen werden.

Unverändert: die Ursachen

Die häufigste Ursache des CS ist mit ca 78% nach wie vor das durch akuten Myokardinfarkt (AMI) ausgelöste Pumpversagen (Hochmann JS, JACC 2000; 36[suppl A]:1063). Die Inzidenz des CS im Rahmen des AMI liegt immer noch bei etwa 7-9% (Goldberg RJ, N Engl J Med 1999; 340: 1162; Babaev A, JAMA 2005; 294:448). Die mechanischen Komplikationen des AMI als CS-Ursache sind seltener (Papillarmuskelruptur 6,9 %, Ventrikelseptumruptur 3,9 %, Ruptur der freien Wand 1,4 %), ebenso Klappenerkrankungen und Cardiomyopathien. Die Pulmonalembolie wird heute als obstruktive Schockform in einer eigenen Kategorie geführt.

Ernst aber besser: Die Prognose

Die Mortalitätsraten sind im letzen Jahrzehnt von ca. 80-90% auf 50-60% gesunken (Goldberg RJ, N Engl J Med 1999; 340:1162). Eine weitere Verbesserung der Prognose für unter 75-jährige wurde parallel mit dem breitflächigen Einsatz der mechanischen Revaskularisation dokumentiert (Babaev A, JAMA 2005; 294:448) (Tabelle 1). Die klinischen Zeichen des CS wie kaltschweißige Extremitäten, Oligurie, eingetrübtes Sensorium oder mentale Konfusion sind unabhängige Risikofaktoren (Hasdai D, Am Heart J 1999; 138:21)!