Vorhofflimmern beim Intensivpatienten

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Rhythmusstörung bei kritisch kranken Patienten. Trotz dieser Tatsache ist das Thema Vorhofflimmern bzw. kardiale Arrhythmien insgesamt noch ein Stiefkind in der intensivmedizinischen Forschung: So wurden in den letzten 15 Jahren nur 3 große epidemiologische Arbeiten auf diesem Gebiet publiziert (Artucio et al. Crit Care Med. 1990; 18:1383; Knotzer et al. Intensive Care Med. 2000; 26:908; Reinelt et al. Intensive Care Med. 2001; 27:1466). Die Inzidenz von Vorhofflimmern variiert je nach Schwerpunkt der Intensivstation zwischen 5% und 40% (Abbildung 1). Es gehört also fast zum "täglichen Brot" für jeden Intensivmediziner, mit dieser Arrhythmie konfrontiert zu werden.

Vorhofflimmern entwickelt sich üblicherweise bei Patienten mit strukturellen Herzerkrankungen wie Mitralvitien, Kardiomyopathie, KHK, hypertensiver Herzerkrankung, Myokarditis, Perikarditis, nach Herzoperationen und in Assoziation mit dem Wolf-Parkinson-White-Syndrom.

Meist wird Vorhofflimmern durch multiple kleine Wellen von Mikro-Reentry-Kreisen innerhalb einer kritischen Masse von Vorhofgewebe verursacht. Die Erkennung am Oberflächen-EKG ist meist einfach. Vorhofflimmern ist durch eine absolute Arrhythmie und das Fehlen von P-Wellen gekennzeichnet. Anstelle dieser sind meist Flimmerwellen (F-Wellen) mit einer Frequenz von 300-600/Minute erkennbar. Die resultierende Herzfrequenz wird durch die Refraktärzeit bzw. die Leitungseigenschaften des AV-Knotens bestimmt. Schwieriger kann die Erkennung von Vorhofflimmern bei sehr schnellen Frequenzen sein, da die Kammerkomplexe auf den ersten Blick rhythmisch erscheinen können. Die QRS-Komplexe sind in der Regel schmal, außer bei vorbestehendem Schenkelblock oder sich entwickelnder Aberration: Nach einem langen RR-Intervall folgt ein Schlag mit kurzem RR-Intervall und wird aberrant fortgeleitet (Ashman Phänomen).

Es gibt mehrere mögliche Erklärungen für die hohe Inzidenz von Vorhofflimmern bei kritisch kranken Patienten. Neben prädisponierenden Faktoren stellen ICU-spezifische Einflüsse potente Trigger für Arrhythmien dar: So sind ein erhöhter Sympathikotonus bzw. höhere Konzentrationen von endogen oder exogen zugeführten Katecholaminen wichtige Auslösefaktoren. Auch eine Assoziation von Vorhofflimmern mit einer systemischen Inflammationsreaktion wird immer wieder diskutiert, konnte aber bislang nicht bewiesen werden. Eine Sonderstellung nimmt das Vorhofflimmern nach Herzoperationen ein, da hier zusätzlich direkte Traumata an atrialen Myokardzellen von Bedeutung sein dürften.