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Ein gefährlicher und kostspieliger Zwischenfall im MR


Eine 80-jährige Patientin wurde in den Abendstunden mit akuten Halbseitenzeichen und Aphasie auf die Universitätsklinik für Notfallmedizin gebracht. Es stellte sich der Verdacht auf einen frischen ischämischen Mediainsult. Da das Ereignis beobachtet war und somit der kurze Zeitverlauf bekannt war, bot sich die Option einer Thrombolysetherapie. Zur Diagnosesicherung wurde die Patientin deshalb in den Magnetresonanztomographen gebracht.

Dort wurden alle metallischen Gegenstände von Personal (Pager, Telefon, Geldbörse, Uhr) und Patientin (Monitor, Kabel) entfernt. Da die Patientin (85 kg) unruhig war, wurde sie mit einer Erstdosis von 20 mg Propofol sediert und in den Untersuchungsraum geschoben. Die Sauerstoffflasche blieb im Steuerungsraum.

Da die Patientin im Untersuchungsraum vor dem Umlagern zyanotisch wurde, wurde die wenige Meter entfernte Sauerstoffflasche vom begleitenden Notfallmediziner in einer Reflexhandlung in den Untersuchungsraum geholt. Sie wurde aus einer Distanz von etwa 2-3 Meter vom 1,5 Tesla MR-Scanner angezogen und flog samt Rollwagen in die Röhre (Abb. 1). Dabei wurden weder Patientin noch Personal verletzt.

Die Patientin wurde sofort aus dem Untersuchungsraum gebracht und im Umlagerraum mit Sauerstoff versorgt. Der Ventilstutzen der Flasche durchbohrte die Abdeckung der MR-Röhre und knickte, sodass hörbar Sauerstoff austrat. Lediglich das Stellrad für das Sauerstoffinsufflationsventil war erreichbar. Die Flasche wurde entleert. Da keine Notabschaltung des Magnetfeldes ("Quenchen") veranlasst wurde, blieb die Flasche bis zum nächsten Tag in der gleichen Position. Am nächsten Tag wurde das Gerät kontrolliert abgeschaltet. Dies führt im Gegensatz zur Notabschaltung zu deutlich weniger Verlust an flüssigem Helium aus der Supraleitung (ca 10% statt 90%), was etwa EUR 40.000,- spart. Durch den Druck der Flasche wurde die Shimspule der MR-Röhre verschoben und es gerieten Metallteile vom Ventilrad in die Spulen. Der Schaden (> EUR 200,000.-) machte eine Reparatur unrentabel, weshalb eine Neuanschaffung um ein halbes Jahr vorgezogen werden musste. Dies hatte einen mehrmonatigen Scannerausfall zur Folge.

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Tags: intensiv-news notfallmedizin mr magnetresonanz 

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