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Septische Kardiomyopathie

Eine zu selten gestellte Diagnose?


Septischer Schock: Nicht nur ein "Kreislauf-Schock", sondern auch ein "kardiogener Schock"!

Fast selbstverständlich gehen wir davon aus, daß der septische Schock "nur" ein Kreislaufschock ist. Zugegebenermaßen dominiert dieser vasoplegische Kreislaufschock das klinische Bild. Und dennoch ist dieser Schock bei vielen Sepsispatienten nicht nur ein "Kreislauf-Schock", sondern auch ein "Herz-Schock". Darauf haben schon Parrillo und sein Team vor mehr als 15 Jahren hingewiesen: In nuklearmedizinischen Untersuchungen konntensie nachweisen, dass die Herzen von Sepsispatienten charakteristische Veränderungen zeigen: Die markantesten Befunde waren die Einschränkung der linksventrikulären Pumpfunktion, die Ventrikeldilatation und - überraschenderweise - die Zunahme der Ventrikelcompliance [Annual Rev Med 1989; 40:469].

Jeder fünfte Sepsis-Patient hat eine zumindest mittelgradige Pumpfunktions-Störung des Herzens!

Die septische Vasoplegie ist einer drastischen Nachlastsenkung gleichzusetzen - Abfall des systemischen Gefäßwiderstandes (SGW; Normalbereich: 1.100±200 dyn x s x cm-5) auf ein Drittel oder Viertel der Norm - welche ein gesundes Herz mit einem Anstieg des Herzzeitvolumens (HZV)auf 10-20 l/min - je nach Erniedrigung des SGW - beantworten würde, um den Blutdruck stabil zu halten. Messen wir die Herzzeitvolumina bei unseren Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock, so sehen wir durchaus gelegentlich solch hohe Werte (Abbildung 1), die Regel aber ist dies nicht! Vielmehr finden wir bei einem vorgegebenen SGW sehr unterschiedliche Herzzeitvolumina.

In der Abbildung repräsentieren die auf der Oberkante der Punkteschar liegenden HZV-Werte die Pumpleistung derjenigen Herzen mit weitgehend erhaltener Pumpleistung, wohingegen die auf der Unterkante liegenden HZV-Werte von stark geschädigten Herzen stammen. Das wahre Ausmaß der Herzfunktionseinschränkung in der Sepsis wird demzufolge nur in Relation zu den stark erniedrigten SGWs ersichtlich. Aber diese Betrachtungsweise ist leider bisher noch nicht sehr akzeptiert. Demzufolge verwundert es auch nicht, dass die Diagnose "Septische Kardiomyopathie" so selten gestellt wird, obwohl sie häufig ist: In unserem eigenen Kollektiv zeigen nur 40% der Patienten mit septischem MODS ein weitgehend normales HZV (> 80% der SGW-bezogenen Norm) [A Herklotz, Promotionsarbeit Halle, in Vorbereitung]. Das Ausmaß dieser Myokarddepression ist vergleichbar bei Gram-negativer, bei Gram-positiver und bei Pilzsepsis [Circ Shock 1994; 42:174]. Ursächlich für diese Pumpfunktionseinschränkung ist eine durch Toxine (Endotoxin) und Mediatoren (Tumornekrosefaktor-a, Interleukin-1, Stickoxid u. a.) induzierte Beeinträchtigung verschiedener ino-troper Signaltransduktionswege [Advances in Sepsis 2005; 4:82; Sepsis und MODS, Springer, 4. Auflage, 2005].

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Tags: intensiv-news kardiologie sepsis kardiomyopathie 

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