NUTRITION-News
Frequency and severity of harm of medication errors related to
the parenteral nutrition process in a large university teaching
hospital.
Sacks GS, Rough S, Kudsk
KA.
Pharmacotherapy 2009;
29:966-74.
Division of Pharmacy Practice, School of Pharmacy, University of Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin, USA
Ein klassisches Prinzip der Medizin besagt, dass bei jeder medizinischen
Handlung vorrangig darauf zu achten sei, keinen Schaden zu erzeugen
(„primum nihil nocere“). Obwohl dieser Grundsatz vor allem auf die
Abwägung der Risiken und Vorteile einer spezifischen Behandlung abzielt,
kann damit auch eine breitere Betrachtung der Praxis der Medizin unter
der Perspektive der Patientensicherheit angestellt werden. In einer
engen Definition würde der Begriff Patientensicherheit die garantierte
Vermeidung von Ereignissen und Abläufen mit Schadensfolge an einem
Patienten beschreiben. Zweifellos bedeutet die alleinige Abwesenheit von
Schadensereignissen jedoch nicht, dass ein System sicher ist.
In Gesundheitssystemen führen viele und wahrscheinlich sogar die
Mehrzahl von Fehlern nicht zu einem unmittelbaren Schaden, weisen aber
trotzdem auf unsichere Abläufe und Schwachpunkte in Prozessen hin. Eine
sehr gebräuchliche Definition beschreibt daher einen Fehler als ein
Ereignis, welches tatsächlich zu einem Schaden an einem Patienten
geführt hat oder aber das Potential für die Entstehung eines Schadens
hatte.
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