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Nieder-molekulares Heparin als Standard-Antikoagulation?
Ausgabe 5/07
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Nieder-molekulares Heparin als Standard-Antikoagulation?
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Ausgabe 5/07
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Enoxaparin vs. unfractionated heparin for anticoagulation during continuous veno-venous hemofiltration: A randomized controlled crossover study.
Joannidis M, Kountchev J, Rauchenzauner M, et al. Intensive Care Med 2007; 33:1571-9
Division of General Internal Medicine, Department of Internal Medicine, Medical Intensive Care Unit, Medical University Innsbruck, Anichstrasse 35, 6020, Innsbruck, Austria.
Enoxaparin vs. unfractionated heparin for anticoagulation during
continuous veno-venous hemofiltration: A randomized controlled crossover
study.
OBJECTIVE: The purpose of this study was to evaluate the
efficacy and safety of the low molecular weight heparin enoxaparin as
anticoagulant in continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) compared
with unfractionated heparin.
DESIGN: Prospective randomized controlled crossover study.
SETTING: Medical and Surgical Intensive Care Unit of a University Hospital.
PATIENTS: Forty consecutive adult medical and surgical ICU-patients with normal anticoagulation parameters requiring CVVH.
INTERVENTION:
CVVH was performed with pre-filter fluid replacement at 2500[Symbol:
see text]ml/h and blood flow rates of 180 ml/min. Heparin-treated
patients received an initial pre-filter bolus of 30 IU/kg and a
maintenance infusion at 7 units/kg h(-1), titrated to achieve a systemic
activated partial thromboplastin time (aPTT) of 40-45 s.
Enoxaparin-treated patients received an initial pre-filter bolus of 0.15
mg/kg and a maintenance infusion starting at 0.05 mg/kg h(-1), which
was subsequently adjusted to maintain systemic anti-factor Xa activity
(anti-Xa) at 0.25-0.30 IU/ml. Each patient received both regimens in a
crossover design. Maximum treatment duration for each set was 72 h.
RESULTS:
Patients included had a mean APACHE II score of 22 (10-35).
Thirty-seven patients completed both study arms. Mean filter life span
was 21.7 h (+/- 16.9 h) for heparin and 30.6 h (+/- 25.3) for enoxaparin
(p = 0.017, ANOVA for repeated measures). One major bleeding episode
occurred during heparin as well as during enoxaparin treatment. Cost
analysis showed average daily costs of 270 and 240 for heparin and
enoxaparin, respectively.
CONCLUSIONS: Enoxaparin can be safely used
for anticoagulation during CVVH resulting in higher filter lifespan
compared with unfractionated heparin.
Die Notwendigkeit der langdauernden Antikoagulation stellt auch weiterhin in der Durchführung der kontinuierlichen Nierenersatztherapie (CRRT) das praktisch relevanteste Problem dar. Nach wie vor gilt international die Verwendung von unfraktioniertem Heparin (UFH) als Standard-Antikoagulation (Ricci Z; NDT 2006; 21:690). Vorteile sind der geringe Preis, die gute Steuerbarkeit und Überwachbarkeit und - bei Überdosierungen - die Möglichkeit der Antagonisierung mit Protamin.
Jedoch hat konventionelles UHF verschiedene Nachteile: Dazu gehören der hohe AT-III-Verbrauch, die Aktivierung von zellulären Blutelementen, wie von Thrombozyten sowie Leukozyten und die unspezifische Bindung an Proteine. UHF führt bei Patienten mit Nierenversagen zu einer Steigerung von Blutungskomplikationen. Die Induktion einer Heparin-induzierten Thrombopenie sowohl vom Typ-I, insbesondere aber auch vom Typ-2, ist ein bei den oft multimorbiden, häufig mit Heparin vorbehandelten Patienten nicht zu unterschätzendes Problem von UFH. Schließlich hat UFH einen verstärkten Effekt auf die Lipolyse, was zu einer Aggravierung der urämischen Fettstoffwechselstörung führt.
Diese doch beträchtlichen Nebenwirkungen von konventionellem Heparin können gerade für den Intensivpatienten bei der notwendigen langfristigen Dauerinfusion relevant und unerwünscht sein und zu einer Augmentation des "inflammatorischen" Status des Intensivpatienten führen. Daher haben seit Jahren einige Arbeitsgruppen und auch wir niedermolekulares Heparin (LMWH) als Standard in der Antikoagulierung bei CRRT eingesetzt.
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