INTENSIV-News
Diagnosis of central hypovolemia by using passive leg raising.
Maizel
J, Airapetian N, Lorne E, et al. Intensive Care Med 2007; 33:1133-8
OBJECTIVE:
Suspected central hypovolemia is a frequent clinical situation in
hospitalized patients, and no simple bedside diagnostic test in
spontaneously breathing patients is available. We tested the value of
passive leg raising to predict hemodynamic improvement after fluid
expansion in patients with suspected central hypovolemia.
DESIGN AND
SETTING: Prospective study in four intensive care units at the Amiens
university hospital. Thirty-four spontaneously breathing patients with
suspected hypovolemia were included and were classified as responders
(cardiac output increased by 12% or more after fluid expansion) or
nonresponders. Patients were analyzed in the supine position during 30
degrees leg raising and after fluid expansion.
MEASUREMENTS AND
RESULTS: Stroke volume and cardiac output determined by
echocardiographic and Doppler techniques and heart rate and blood
pressure were measured at baseline, during passive leg raising and after
fluid expansion. An increase of cardiac output or stroke volume by 12%
or more during passive leg raising was highly predictive of central
hypovolemia (AUC 0.89 +/- 0.06, 95% CI 0.73-0.97 for cardiac output and
AUC 0.9 +/- 0.06, 95% CI 0.74-0.97 for stroke volume). Sensitivity and
specificity values were 63% and 89% for cardiac output and 69%, 89% for
stroke volume respectively. A close correlation (r = 0.75; p <
0.0001) was observed between cardiac output changes during leg raising
and changes in cardiac output after fluid expansion.
CONCLUSIONS:
Bedside measurement of cardiac output or stroke volume by Doppler
techniques during passive leg raising was predictive of a positive
hemodynamic effect of fluid expansion in spontaneously breathing
patients with suspected central hypovolemia.
Die Abschätzung des Volumenbedarfs zählt zu den schwierigsten Aufgaben in der Intensivmedizin. Mit zunehmender Komorbidität kritisch kranker Patienten nimmt der Vorhersagewert einfacher klinischer Untersuchungsbefunde ab: Der Hautturgor, die Beurteilung der Mundschleimhaut bzw. der Zunge, die Urinausscheidung und die Jugular-venenfüllung in der 45-Grad-Oberkörperhochlagerung erlauben gerade beim kardial schwer erkrankten Patienten eine korrekte Voraussage der zentralen Hämodynamik nur unzureichend.
Hier stellt sich am Krankenbett immer wieder die Frage, ob der Patient zur Verbesserung des Herzzeitvolumens und des Blutdrucks Volumen benötigt und wenn ja, in welcher Menge. Häufig genug liegt gleichzeitig eine schwere Inflammation oder Sepsis vor, die die klinische Beurteilung zusätzlich erschwert.
Die zentralen Fragestellungen lauten also immer wieder: "Führt die Infusion einer Flüssigkeitsmenge xy ("fluid oder volume challenge") zu einer Zunahme des Herzzeitvolumens und letztlich zu einem verbesserten Sauerstofftransport? Oder besteht die (zum Teil) berechtigte Sorge, mit der Volumengabe die hämodynamische oder respiratorische Situation kardial insuffizienter Patienten zusätzlich zu verschlechtern."
Klinisch gebräuchliche Parameter wie der zentralvenöse Druck (ZVD) bzw. der pulmonalarterielle Okklusionsdruck (PAOP) eignen sich nicht zur Abschätzung des Volumenbedarfs. Eine große Zahl klinischer Studien konnte zeigen, dass sowohl ZVD als auch PAOP nicht mit enddiastolischen Volumina des rechten oder linken Herzens korrelieren und somit eben nicht als Surrogatparameter der Vorlast dienen können (Bellomo R.; Curr Opinion Crit Care 2003; 9:225). Mehr noch, Veränderungen von ZVD oder PAOP als Folge einer Volumentherapie zeigen keinen Zusammenhang mit Veränderungen des Herzzeitvolumens oder enddiastolischer Volumina.
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