Tachykarde Rhythmusstörungen in der Intensivmedizin

Tachykarde Herzrhythmusstörungen sind nicht als eigenständige Erkrankungen aufzufassen, sondern können bei zahlreichen kardialen und extrakardialen Erkrankungen sowie bei Elektrolytstörungen auftreten. Supraventrikuläre Arrhythmien sind in der Regel prognostisch günstig, während ventrikuläre Rhythmusstörungen besonders bei Patienten mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion lebensbedrohlich sein können; vor allem dem Schweregrad der Herzinsuffizienz und dem Ausmaß der linksventrikulären Funktionsstörung kommen als prognostische Parameter entscheidende Bedeutung zu (Trappe HJ; Internist 1996; 37:34).

Der plötzliche Tod durch einen Herz-Kreislauf-Stillstand ist als schwerwiegendste Form einer Herzrhythmusstörung nicht durch einzelne Parameter bedingt, sondern vielmehr als multifaktorielles Geschehen aufzufassen (Wellens HJJ, Brugada P. Sudden cardiac death: a multifactorial problem. In: Cardiac arrhythmias. Where to go from here? Futura Publishing Company, Mount Kisco, New York, 1987). Weltweit erliegen pro Jahr mehrere hunderttausend Menschen einem Herz-Kreislauf-Stillstand, der in 65-80% der Fälle durch eine tachykarde Rhythmusstörung hervorgerufen wird. Bradykardien spielen als ursächlicher Faktor eines Herz-Kreislauf-Stillstandes eine eher untergeordnete Rolle und werden in 5-20% der Patienten beobachtet.

Lebensbedrohliche supraventrikuläre Rhythmusstörungen

*Von den supraventrikulären Tachyarrhythmien sind besonders Patienten mit akzessorischen Leitungsbahnen gefährdet, an lebensbedrohlichen Rhythmusstörungen zu versterben (Wellens HJJ; Am J Cardiol 1974; 40, 514). Während bei Patienten mit akzessorischen Leitungsbahnen vor allem atrioventrikuläre "circus movement" - Tachykardien beobachtet werden, kommt es bei circa 10-35% der Patienten zu Vorhofflimmern, das über die akzessorische Leitungsbahn bei schnell leitenden Fasern zum Kammerflimmern führen kann (Tabelle 1). Zeichen langer Refraktärzeiten der akzessorischen Bahn (und damit ein geringeres Risiko) sind das Vorliegen einer intermittierenden Präexzitation oder das Verschwinden der Delta-Welle im Oberflächen-EKG (Blockade der anterograden Leitung über die akzessorische Bahn) nach Injektion von Ajmalin (50 mg über 5 min iv).

Vorhofflimmern ist die häufigste Rhythmusstörung im Erwachsenenalter, hat eine Inzidenz von etwa 0,4% und ist wegen seiner hämodynamischen Auswirkungen und der Gefahr arterieller Embolien behandlungsbedürftig. Während Vorhofflimmern in der Regel eine harmlose Rhythmusstörung ist, sind lebensbedrohliche Zustände beschrieben worden, die mit schwerer Herzinsuffizienz, Lungenödem und Synkopen einhergingen und durch unzureichendes Schlag- und Herz-Zeit-Volumen bei reduzierter diastolischer Ventrikelfüllung bedingt waren (Trappe HJ; Internist 1992; 33, 289). Darüberhinaus kann es bei Vorhofflimmern mit schneller Überleitung zu einem Missverhältnis von O2-Angebot und O2-Verbrauch kommen, verbunden mit einem verminderten diastolischen Koronarfluss und allen sich daraus ergebenden Folgen.

Vorhofflattern kommt wesentlich seltener vor als Vorhofflimmern und ist elektrokardiographisch an negativen Flatterwellen in den inferioren EKG-Ableitungen II, III und aVF beim "gewöhnlichen" Vorhofflattern und entsprechend positiven Flatterwellen bei der "ungewöhnlichen" Form zu erkennen. Lebensbedrohliche Rhythmusstörungen können auch beim Vorhofflattern beobachtet werden, wenn es zu einer 1:1 Überleitung auf die Kammern kommt. Lebensbedrohliche Situationen können auch durch die Gabe von Chinidin oder Disopyramid ausgelöst werden, da diese Medikamente zu einer Verkürzung der Refraktärzeiten im AV-Knoten führen und so eine 1:1 Überleitung bei Vorhofflattern ermöglichen.