INTENSIV-News
Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome.
Gattinoni
L, Caironi P, Cressoni M, et al. N Engl J
Med 2006; 354:1775-86
Istituto
di Anestesiologia e Rianimazione, Fondazione Istituto di Ricovero e
Cura a Carattere Scientifico, Ospedale Maggiore Policlinico,
Mangiagalli, Regina Elena di Milano, Universita degli Studi di Milano,
Milan, Italy.
BACKGROUND: In the acute respiratory distress
syndrome (ARDS), positive end-expiratory pressure (PEEP) may decrease
ventilator-induced lung injury by keeping lung regions open that
otherwise would be collapsed. Since the effects of PEEP probably depend
on the recruitability of lung tissue, we conducted a study to examine
the relationship between the percentage of potentially recruitable lung,
as indicated by computed tomography (CT), and the clinical and
physiological effects of PEEP.
METHODS: Sixty-eight patients with
acute lung injury or ARDS underwent whole-lung CT during breath-holding
sessions at airway pressures of 5, 15, and 45 cm of water. The
percentage of potentially recruitable lung was defined as the proportion
of lung tissue in which aeration was restored at airway pressures
between 5 and 45 cm of water.
RESULTS: The percentage of potentially
recruitable lung varied widely in the population, accounting for a mean
(+/-SD) of 13+/-11 percent of the lung weight, and was highly correlated
with the percentage of lung tissue in which aeration was maintained
after the application of PEEP (r2=0.72, P<0.001). On average, 24
percent of the lung could not be recruited. Patients with a higher
percentage of potentially recruitable lung (greater than the median
value of 9 percent) had greater total lung weights (P<0.001), poorer
oxygenation (defined as a ratio of partial pressure of arterial oxygen
to fraction of inspired oxygen) (P<0.001) and respiratory-system
compliance (P=0.002), higher levels of dead space (P=0.002), and higher
rates of death (P=0.02) than patients with a lower percentage of
potentially recruitable lung. The combined physiological variables
predicted, with a sensitivity of 71 percent and a specificity of 59
percent, whether a patient's proportion of potentially recruitable lung
was higher or lower than the median.
CONCLUSIONS: In ARDS, the
percentage of potentially recruitable lung is extremely variable and is
strongly associated with the response to PEEP. Copyright 2006
Massachusetts Medical Society.
Das ARDS ist ein klinisches Syndrom, charakterisiert durch entzündliches
Ödem des Lungengewebes, schwere Hypoxie, steife Lungen und
Epithelläsionen (Gattinoni, NEJM 2006; 354:1775). Zwei wichtige Punkte
in der Therapie des ARDS sind die Frage der Höhe des PEEP sowie das
"Lung Recruitment". PEEP führt bei vielen beatmeten Patienten mit ARDS
zu einer teilweisen Eröffnung des Alveolarkollapses. Dieser Effekt wird
als "Lung Recruitment" beschrieben (Slutsky Respir Care 2005; 50:646).
Auch CT-Studien konnten zeigen, dass dieses durch PEEP bedingte
alveoläre Rekruitment in Abhängigkeit vom PEEP-Niveau zunimmt (Gattinoni
Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:1701).
Atelektatische
Lungenkompartmente können auch durch eine kurzfristige Erhöhung des
Atemwegsdrucks auf bis zu 60 cm H2O eröffnet werden (=
Rekruitmentmanöver) und durch Anwendung eines adäquat hohen PEEP, der
über dem kritischen Alveolarverschlussdruck liegt, offen gehalten werden
(Lachmann, Intensive Care Med 1992; 342:319).
Basierend auf diesem Konzept kamen in den letzten Jahren verschiedene
Rekrutierungstechniken zur Anwendung (Zusammenfassung siehe Oczenski;
Intensiv-News Heft 4/ 2006).
Vor diesem Hintergrund hat nun die Arbeitsgruppe um Gattinoni das
Potential an rekrutierungsfähigen Alveolen bei Patienten mit ARDS oder
ALI systematisch untersucht (Gattinoni, NEJM 2006; 354:1775). Im Rahmen
dieser Untersuchung wurde das "anatomische Lungenrekruitment" dem
"funktionellen Lungenrekruitment" gegenüber gestellt. Nach einem
vorangegangen Rekruitmentmanöver (druckkontrollierte Beatmung über 2
Minuten mit 5 cm H2O PEEP und 45 cm H2O Plateaudruck) wurden die
Patienten für jeweils 20 Minuten bei einem PEEP von 5 und 15 cm H2O
beatmet. Das "funktionelle Lungenrekruitment" wurde anhand von
Änderungen der folgenden drei von der Respiration abhängigen Variablen
bestimmt:
a) eine Zunahme des PaO2/FiO2 Quotienten,
b) ein Abfall des PaCO2,
c) eine Zunahme der Compliance des respiratorischen Systems.
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Tags: intensiv-news pneumologie beatmung ards peep
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