Nierenversagen und Beatmung

Vielfach hört man unter Intensivisten die Meinung, dass man einen Beatmungspatienten möglichst "trocken fahren" muss, um die Beatmung zu erleichtern bzw. die Prognose zu verbessern und man dabei auch die Ausbildung eines akuten Nierenversagens (ANV; modern bzw. modisch oft als "AKI = acute kidney injury" benannt) in Kauf nehmen kann. Dabei wird von zwei möglicherweise plausiblen, keineswegs aber zutreffenden Annahmen ausgegangen; einerseits von der Ansicht, dass jede Volumenreduktion bei einem Beatmungspatienten zu einer linearen Reduktion des Lungenwassers führt und andererseits von der Meinung, dass selbst, wenn durch die Volumenreduktion ein ANV induziert wird, dies unbedeutend sei, da die Nierenfunktion bei Intensivpatienten mit modernen Nierenersatzverfahren ohnehin leicht überbrückt werden kann.

Beiden Annahmen muss dezidiert widersprochen werden. Bezüglich des ANV hat eine neue Studie aus Brasilien (siehe Abstract) bei vorwiegend onkologischen Intensivpatienten gezeigt, dass ein ANV für einen Beatmungspatienten mit drastischen Konsequenzen vergesellschaftet ist (Viera JM; Crit Care Med 2007, 35:184).

Ein ANV wurde in dieser Untersuchung sehr moderat als Erhöhung des Serum-Kreatinin über 1.5 mg/dl, zumindest einmal während des Aufenthaltes, definiert, hat also keineswegs nur Nierenersatzpflichtigkeit vorausgesetzt (nur 24% dieser ANV-Patienten benötigen eine Nierenersatztherapie). Patienten mit ANV hatten initial einen vergleichbaren Schweregrad der Erkrankung (beurteilt mittels APACHE-II-Score), im Weiteren aber einen wesentlich schwereren Krankheitsverlauf: Sie zeigten ein vermehrtes Auftreten von Komplikationen (Tabelle), mussten länger beatmet werden (10 gegenüber 7 Tage), benötigten einen höheren FiO2 bzw. PEEP und konnten nur verzögert von der Beatmungstherapie entwöhnt werden (Entwöhnungsdauer 41 h gegenüber 21 h). Bei den sonstigen Komplikationen waren insbesondere auffällig die erhöhte Rate an Sepsis/septischem Schock, der höhere Antibiotikaverbrauch und der gesteigerte Bedarf an Vasopressoren.

Aufenthaltsdauer und Sterberate waren bei den beatmeten Patienten mit ANV wesentlich höher (67 gegenüber 43%). Das Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung war eng mit der Mortalität korreliert, von den Patienten, die eine Nierenersatztherapie benötigten, sind 95% (!) verstorben. Für die Prognose nach dem Intensivaufenthalt (Versterben noch im Spital bzw. nach 12 Monaten) hatte das ANV keinen weiteren Einfluss bzw. überlebten sogar eher mehr der ursprünglichen ANV-Patienten (37 gegenüber 29%, n. s.).

Diese (mit dem retrospektiven Design, mangelhafte Stratifizierung nach Schweregrad der Erkrankung, problematische Kontrollgruppe etc.) sicherlich sehr anfechtbare Untersuchung von Vieira und Mitarbeitern hat trotz ihrer Schwächen eine klinisch sehr wichtige Botschaft: Ein ANV ist bei einem Intensivpatienten eine äußerst gefährliche Komplikation, die Krankheitsverlauf und Prognose des Patienten wesentlich beeinflusst und daher, wenn irgendmöglich vermieden werden muss. Auch ist sie eine der ersten Untersuchungen, die diesen sehr beeindruckenden Einfluss eines AKI auf Beatmung bzw. Weaning klinisch so systematisch analysiert hat.