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Ausgabe 2/02

The effects of prone positioning on intraabdominal pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury.

Autoren

The effects of prone positioning on intraabdominal pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury.

Hering R, Wrigge H, Vorwerk R, et al.                                                                                                                      Anesth Analg 2001; 92:1226-31

Departments of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Rheinische Friedrich-Wilhelms University, Sigmund-Freud-Strasse 23, 53105 Bonn, Germany.

To detect any harmful effects of prone positioning on intraabdominal pressure (IAP) and cardiovascular and renal function, we studied 16 mechanically ventilated patients with acute lung injury randomly in prone and supine positions, without minimizing the restriction of the abdomen. Effective renal blood flow index and glomerular filtration rate index were determined by the paraaminohippurate and inulin clearance techniques.
Prone positioning resulted in an increase in IAP from 12 +/- 4 to 14 +/- 5 mmHg (P < 0.05), PaO(2)/fraction of inspired oxygen from 220 +/- 91 to 267 +/- 82 mmHg (P < 0.05), cardiac index from 4.1 +/- 1.1 to 4.4 +/- 0.7 L/min (P < 0.05), mean arterial pressure from 77 +/- 10 to 82 +/- 11 mmHg (P < 0.01), and oxygen delivery index from 600 +/- 156 to 648 +/- 95 mL. min(-)(1). m(-)(2) (P < 0.05). Renal fraction of cardiac output decreased from 19.1% +/- 12.5% to 15.5% +/- 8.8% (P < 0.05), and renal vascular resistance index increased from 11762 +/- 6554 dynes. s. cm(-)(5). m(2) to 15078 +/- 10594 dynes. s. cm(-)(5). m(2) (P < 0.05), whereas effective renal blood flow index, glomerular filtration rate index, filtration fraction, urine volume, fractional sodium excretion, and osmolar and free water clearances remained constant during prone positioning. Prone positioning, when used in patients with acute lung injury, although it is associated with a small increase in IAP, contributes to improved arterial oxygenation and systemic blood flow without affecting renal perfusion and function. Apparently, special support to allow free chest and abdominal movement seems unnecessary when mechanically ventilated, hemodynamically stable patients without abdominal hypertension are proned to improve gas exchange.
Implications: Prone positioning is increasingly used to improve gas exchange in patients with acute lung injury. However, during prone positioning an increase in intraabdominal pressure in these critically ill patients may promote dysfunction of other organs. Therefore, we performed a randomized study in mechanically ventilated patients with acute lung injury to investigate the cardiovascular and renal effects of prone positioning.

Gattinoni et al. beobachteten in einer rezenten Multicenter-Studie (NEJM 2001; 345:568) bei Patienten mit akutem Lungenversagen trotz eindeutiger Besserung des Gasaustausches durch Bauchlagerung keinen günstigen Einfluss auf das Outcome. Damit stellt sich die Frage, ob die kinetische Therapie neben den günstigen pulmonalen Effekten nicht negative Auswirkungen auf andere Organsysteme hat. Ein solch negativer Effekt könnte ein in Bauchlage erhöhter, intraabdomineller Druck sein, der negative Auswirkungen auf Hämodynamik und Niere hat. Die Gruppe um Hering hat genau diese Frage untersucht. Sowohl experimentelle als auch klinische Studien weisen darauf hin, dass erhöhte intraabdominelle Drucke das kardiovaskuläre und respiratorische System sowie die Nierenfunktion negativ beeinflussen.

Ein akuter Anstieg des intraabdominellen Drucks (IAP) über 20 – 25 mmHg verursacht kardiale, pulmonale und renale Organdysfunktionen sowie hepatische und viszerale Störungen (Definition des abdominellen Kompartement-Syndroms nach Fiesam, Am J Surg 1989; 396 und Morris, Ann Surg 1993; 217:576). Dieser pathologische Zustand kann nur durch eine abdominelle Dekompression beherrscht werden. Die Reduktion des intrahepatischen Blutflusses und ein verminderter Flow in den Mesenterialarterien führt zu einer verminderten Darmdurchblutung und zu einer Störung der gastrointestinalen Permeabilität, die eine bakterielle Translokation begünstigt. Mit der Erkenntnis, dass Erhöhungen des IAP somit eine dominierende Rolle in der Entwicklung eines Multiorgan-Dysfunktions-Syndromes spielen können, hat sich die Messung des IAP zu einem der wichtigsten Überwachungsparameter kritisch kranker Patienten etabliert.

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Tags: intensiv-news pneumologie beatmung lungenversagen ards iap 

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