Nicht-invasive Beatmung auf der Intensivstation

Nicht-invasive Beatmung mit positiven Drücken (NIPPV) über Nasen- und Gesichtsmasken ist in der Behandlung des obstruktiven Schlaf-Apnoesyndroms und des chronisch respiratorischen Versagens bei Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen populär geworden. Zunehmend hält die Methode auch Einzug in die moderne Intensivmedizin, auch wenn in einer gerade publizierten Arbeit von Esteban nur 1% aller Beatmungen auf europäischen Intensivstationen mit nicht-invasiven Verfahren durchgeführt wird. Für den Anfänger bleiben dabei viele Fragen offen: Welches Equipment ist nötig? Was sind Indikationen, wo lauern Gefahren? Wann muss von nicht-invasiven auf invasive Techniken, sprich Beatmung über einen Tubus umgestellt werden? Dieser Beitrag soll den aktuellen Stand des Wissens über nicht-invasive Beatmung zusammenfassen.

Im Schlaflaborbereich wird die Beatmung fast ausschließlich über Nasenmasken durchgeführt. Sie schließen dicht und besitzen in der Regel eine gute Passgenauigkeit. Kommunikation, aber auch Abhusten und Nahrungsaufnahme sind bei laufender Beatmung möglich. Voraussetzung ist allerdings ein gut kooperierender Patient, der in der Lage ist, den Mund, auch während des Schlafens geschlossen zu halten, um Druck- und Volumenverluste zu vermeiden. Dies gelingt Patienten mit akutem respiratorischen Versagen auf der Intensivstation in der Regel nicht. Hier sind deshalb Vollgesichtsmasken (Abb. 1) vorzuziehen, die auch bei eingeschränkter Kooperationsfähigkeit des Patienten und bei Mundatmung eine zuverlässige Ventilation ermöglichen. Sie haben jedoch den entscheidenden Nachteil, innerhalb von Stunden bis Tagen zu erheblichen Hautnekrosen, vor allem im Nasenrücken- und im Gesichtsbereich beizutragen. Dies kann mit Hilfe von über die Nase geklebten Wundpflastern verzögert werden, bei länger dauernder Beatmung muss jedoch nach einigen Tagen immer auf Nasenmasken (Abb. 2) umgestellt werden. Eine moderne Alternative stellt die Ganzgesichtsmaske dar, die vor allem bei Patienten mit außergewöhnlichen Gesichtsformen zuverlässig die nicht-invasive Beatmung ermöglicht. Zeigt sich im Rahmen der Akutbehandlung, dass - meist aufgrund persistierender Hyperkapnie - der Patient in eine Heimbeatmung überführt werden muss (ca. 3-5% unserer Patienten), gibt es auch mit konfektionellen Nasenmasken manchmal Druckstellenprobleme. Dann muss auf eine individuell angefertigte Maske, die teuer ist (109 Euro), jedoch den Vorteil hat, leicht (50 Gramm) und mit sehr geringem Totraum ausgestattet zu sein, umgestellt werden.

Prinzipiell kann man mit jedem Beatmungsgerät nicht-invasiv beatmen. Herkömmliche Intensivrespiratoren haben jedoch den Nachteil, nicht über eine Leckageerkennung zu verfügen. Da jedoch unter Maskenbeatmung immer eine - klinisch unbedeutende - Leckage zu registrieren ist, führt dies zu einer Reihe von Fehlalarmen, die Patienten und Pflegepersonal beunruhigen. Daneben ist das Schlauchsystem der Respiratoren so schwer, dass Zugkräfte auftreten, die zum Verrutschen der Masken führen. Inzwischen hat die Industrie die Bedeutung der nicht-invasiven Beatmung erkannt und versucht, durch neue Softwareprogramme die genannten Probleme in den Griff zu bekommen. Erste Geräte stehen bereits zur Verfügung. Inwieweit sie jedoch die unten beschriebenen Heimbeatmungsrespiratoren ersetzen können, muss die Zukunft zeigen.

Aus der Heimbeatmung bekannte Geräte haben zwar den Nachteil mit wenig Monitoring ausgestattet zu sein, sie besitzen jedoch in der Regel eine hohe Triggerempfindlichkeit und eine gute Leckagekompensation. Das Schlauchsystem ist leicht, da nur ein Inspirationsschlauch benötigt wird, während die Exspirationsluft über ein Auslassventil ausgeleitet wird. Bedienung und Wartung der Geräte sind einfach, der Anschaffungspreis ist mit 220-365 Euro moderat, so dass sie bevorzugt zur Anwendung kommen.