Akutmanagement der aneurysmatischen Subarachnoidalblutung

Einleitung

Blutungen aus rupturierten Aneurysmen ergießen sich meist in den Subarachnoidalraum, das heißt in jenen "Raum", durch den die gehirnversorgenden Arterien auf ihrem Weg vom Durchtritt durch die Schädelbasis zu den perforierenden Ästen oder den Kapillaren ziehen. In seltenen Fällen, das heißt, wenn das Aneurysma durch zuvor stattgefundene Rupturen bereits narbig verklebt ist, wühlt sich die Blutung auch eventuell in das Hirnparenchym ein, es entstehen dann atypische Blutungsformen wie die aneurysmatische intracerebrale Blutung oder das aneurysmatische Subduralhämatom.

Nach Ablauf einer aneurysmatischen Subarachnoidalblutung ergeben sich für das behandelnde Team zwei Zielbereiche: Erstens die Versorgung der Blutungsquelle, um eine weitere Blutung zu verhindern. Nachblutungen stellen – besonders wenn sie kurz nach der Erstblutung erfolgen – ein besonderes Trauma für das vorgeschädigte Gehirn dar und bedeuten für den weiteren Verlauf eine äußerst ungünstige Prognose. Die zweite Zielrichtung liegt in der Prävention und Behandlung all derjenigen Sekundärschäden, die das Gehirn durch die stattgefundene Blutung bereits erlitten hat und in weitere Folge noch erleiden wird.

Der Schweregrad der stattgefundenen Blutung und das Ausmaß an eventuell bereits eingetretenen Sekundärschäden (z.B. Hirnödem) bestimmt das klinische Bild, in dem der Patient in die Hände der Behandler kommt. In der klassischen, mit Einschränkungen heute noch gültigen Klassifikation von Hunt & Hess (1968) wird im Wesentlichen zwischen Patienten mit nur geringer cerebraler Schädigung (Hunt & Hess I und II), das sind Patienten mit erhaltenem Bewusstsein mehr oder weniger Kopfschmerzen und/oder Nackensteifigkeit und eventuell geringen Seitenzeichen, und andererseits Patienten unterschieden, die eine schwere cerebrale Schädigung erlitten hatten. Diese Patienten (Hunt & Hess III – V) sind bewusstseinsgetrübt bis komatös und zeigen eventuell schwere fokale Defizite. Die frühzeitige Erfassung des klinischen Bildes ist für alle weiteren strategischen Entscheidungen von großer Bedeutung.