Therapie der hypertensiven Krise

EINLEITUNG

Hypertensive Krisen sind potentiell lebensbedrohliche klinische Situationen, die einer effizienten antihypertensiven Therapie bedürfen. Obwohl vielfach die Höhe des Blutdruckes als Maß für den Schweregrad der klinischen Situation herangezogen wird, ist in vielen klinischen Situation die Geschwindigkeit bis zum Erreichen eines kritischen Blutdruckes von wesentlich größerer Bedeutung als der absolute Blutdruckwert.

Grundsätzlich muß man bei der hypertensiven Krise zwischen "hypertensive emergencies" (hypertensive Krise mit Organmanifestation) und "hypertensive urgencies" (hypertensive Krise ohne Organmanifestation) unterscheiden. Tabelle 1 faßt die häufigsten Organmanifestationen der hypertensiven Krise zusammen. Diese Differenzierung ist hinsichtlich der Therapie des krisenhaften Blutdruckes von entscheidender Bedeutung.

THERAPEUTISCHE RICHTLINIEN

Therapie von "hypertensive emergencies"

"Hypertensive emergencies" werden aufgrund der besseren Steuerbarkeit des antihypertensiven Effektes und des rascheren Wirkungseintrittes mit parenteral zu verabreichenden Substanzen behandelt. Das Ziel der therapeutischen Intervention ist eine Reduktion des arteriellen Mitteldruckes um 20-25% innerhalb von 60 bis 90 Minuten. Die Wahl des Medikamentes wird ganz entscheidend von der Art der Organmanifestation bestimmt. Tabelle 2 faßt die in der Behandlung von "hypertensive emergencies" wichtigsten Medikamente zusammen.

Therapie der zerebrovaskulären Manifestation

Die Blutdrucksenkung ist ein wichtiger Eckpfeiler in der Behandlung von Patienten mit hämorrhagischer zerebrovaskulärer Manifestation (Subarachnoidalblutung, intrakranielle Hämorrhagie) sowie von Patienten mit hypertensiver Enzephalopathie. Rezente Studienergebnisse haben gezeigt, daß die Blutdrucksenkung die Prognose dieser Patienten deutlich verbessert.

Grundsätzlich sollten Medikamente, die in dieser klinischen Situation eingesetzt werden, keinen negativen Einfluß auf den zerebralen Perfusionsdruck bzw. den intrakraniellen Druck ausüben. In diesem Zusammenhang muß vor der Verwendung von Nifedipin eindringlich gewarnt werden, da Nifedipin eine deutliche Hirndruckerhöhung bewirkt, insbesondere bei Patienten mit bereits erhöhtem Hirndruck. Geignete Antihypertensiva in dieser klinischen Situation sind Urapidil (peripherer Alpha-2-Rezeptor-Blocker und zentraler 5-HT-Agonist) und Labetalol (kombinierter Alpha-und Betablocker). Beide Medikamente zeichnen sich durch einen raschen Wirkungseintritt (siehe Tabelle 2) und eine hohe Responserate aus.Die antihypertensive Therapie von Patienten mit ischämischem Insult sollte durch äußerste Vorsicht geprägt sein, da jede Änderung des Blutdruckes auch zu einer Veränderung der zerebralen Perfusion führt. Im speziellen kommt es im Bereich des ischämischen Areals zu einer deutlichen Reduktion des zerebralen Blutflusses aufgrund von blutdrucksenkenden Maßnahmen. Dies bedeutet einen sehr zurückhaltenden Einsatz von antihypertensiven Medikamenten bei Patienten mit ischämischem Insult. Entsprechend den Richtlinien der Österreichischen Schlaganfall-Consensus-Konferenz ist eine Blutdrucksenkung erst bei systolischen Werten > 220 mm Hg bzw. diastolischem Blutdruck > 120 mm Hg. Auch in dieser klinischen Situation sind Urapidil und Labetalol die Mittel der 1.Wahl.