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Überlegungen zur Vitamin D-Therapie bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung


Der sekundäre Hyperparathyreoidismus ist eine häufige Komplikation bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung. Der prozentuale Anteil der Patienten mit erhöhten Parathormonwerten ist in jedem Stadium der chronischen Nierenerkrankung deutlich höher als der Prozentsatz der Patienten mit renaler Anämie, metabolischer Azidose, Hyperphosphatämie oder Hypokalziämie (Moranne O, J Am Soc Nephrol 20:164-171, 2009). Die Therapie des sekundären Hyperparathyreoidismus ist vielschichtig. Empfohlen wird – meistens frustran – zunächst eine Phosphatrestriktion mit der Nahrung, da Phosphat mit Rückgang der Nierenfunktion kumuliert und u. a. einen Wachstumsfaktor für die Nebenschilddrüse darstellt. In der Normalbevölkerung sind Phosphatwerte im oberen Normbereich mit der linksventrikulären Hypertrophie und der Herzinsuffizienz assoziiert (Dhingra R, Eur J Heart Fail 12:812-818, 2010). Entsprechend muss auch mit Phosphatbindern therapiert werden, um möglichst normale Phosphatwerte zu erzielen. Bezüglich der Vitamin D-Therapie ist die Datenlage kontroversiell, Cinacalcet ist ein Therapeutikum bei Dialysepatienten mit mittelschwerem und schwerem sekundärem Hyperparathyreoidismus (andere Indikationen sind nach wie vor Studien vorbehalten).

Einen 25(OH)D-Spiegel <30 ng/ml (Vitamin D-Mangel bzw. Vitamin D-Insuffizienz) findet man bei 80-90% der Dialysepatienten. Multiple pleiotrope Effekte von Vitamin D (Tabelle 2) sprechen dafür, erniedrigte 25(OH)D-Spiegel zu korrigieren.

Erniedrigte Vitamin D-Spiegel lassen sich bei chronischer Niereninsuffizienz mit verschiedenen Protokollen korrigieren, wobei auffällt, dass der Trend offensichtlich zu immer höheren Vitamin D-Dosen geht. Dafür einige Beispiele:

  • Eine orale Cholecalciferoltherapie mit 20.000 IE/Woche für 36 Wochen erlaubte ein Anheben des 25(OH)D-Spiegels >30 ng/ml bei 57% der Dialysepatienten (Tokmak F, Nephrol Dial Transplant 23:4016-4020, 2008).

  • Durch eine orale Cholecalciferoltherapie mit 40.000 IE/Monat für drei Monate mit Weiterführung der Therapie bis zu 24 Monaten, falls der 25(OH)D-Spiegel >32 pg/ml nicht erreicht wurde, ließen sich bei 77% der Dialysepatienten die gewünschten Zielspiegel an 25(OH)D erzielen (Jakopin E, J Int Med Res 39:1099-1106, 2011).

  • Durch eine orale Cholecalciferoltherapie mit 100.000 IE/Monat erfolgte bei 90% der Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz die Korrektur erniedrigter Vitamin D-Spiegel (Jean G, Nephrol Dial Transplant 24:3799-3805, 2009).

  • Intensivpatienten leiden häufig an besonders niedrigen Vitamin D-Werten, sodass in diesem Patientengut sogar mit einer extrem hohen Einzeldosis (540.000 IE) therapiert wird (Amrein K, Crit Care 15:R104, 2011)

  • Bei Dialysepatienten mit 25(OH)D-Spiegel <30 ng/ml in 94% der Fälle ergab sich unter einer Cholecalcife­roltherapie mit 200.000 IE/Woche für 3 Wochen nach insgesamt 6 Wochen eine Responderrate von 90,5%, während die Responderrate unter Plazebotherapie bei 13,6% lag (Wasse H, Am J Clin Nutr 95:522-528, 2012).

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Tags: nephro-news nephrologie hyperparathyreoidismus vitamin-d niereninsuffizenz 

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