Orale Antikoagulantientherapie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Vorhofflimmern:

Vorhofflimmern ist eine häufige Komplikation bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. Die Prävalenz von Vorhofflimmern liegt bei etwa 1% in der Allgemeinbevölkerung bei den unter 60-Jährigen und bei etwa 8% bei den unter 80-Jährigen. Die Prävalenz von Vorhofflimmern wird bei Peritonealdialyse (PD)-Patienten mit 7%, bei Hämodialyse(HD)-Patienten (je nach Studie) mit 13-27% angegeben (Reinecke H, J Soc Nephrol 20:705-711, 2009; Abbildung 1). Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung ist Vorhofflimmern häufig die Folge einer strukturellen Herzerkrankung, beispielsweise einer koronaren Herzerkrankung, einer Herzklappenverkalkung oder linksventrikulären Hypertrophie, hervorgerufen durch traditionelle (z. B. Hypertonie, Diabetes, Fettstoffwechselstörung, Rauchen) oder nicht-traditionelle (z. B. Anä­mie, Inflammation, Hyperphosphatämie, Urämietoxine) Risikofaktoren. Vorhofflimmern wird begünstigt durch die HD-Behandlung mit Wechsel zwischen Hypervolämie und intravasalem Volumenmangel innerhalb weniger Stunden, kombiniert mit Elektrolytverschiebungen dreimal pro Woche. Die Hyperkaliämie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz ist meist multifaktorieller Genese:

Hypokaliämien, verursacht durch eine diuretische Therapie oder die HD-Behandlung, begünstigen ebenfalls das Auftreten von Vorhofflimmern. Schließlich sind die Überaktivität des sympathischen Nervensystems und die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems weitere Risikofaktoren für die Manifestation von Vorhofflimmern bei chronischer Niereninsuffizienz.

Die Ursachen für die niedrige Prävalenz von Vorhofflimmern bei PD- im Vergleich zu HD-Patienten sind nicht wirklich klar. PD-Patienten haben vermutlich weniger Begleiterkrankungen. Ein asymp­tomatisches Vorhofflimmern wird wohl eher bei HD-Patienten, die dreimal wöchentlich in der Klinik oder Praxis dialysieren, entdeckt als bei PD-Patienten, die zuhause dialysieren. Die kontinuierlich durchgeführte PD-Behandlung provoziert weniger Volumen- und Elektrolytveränderungen als die intermittierende HD-Behandlung. Die bessere und längere Aufrechterhaltung der Restnierenfunktion führt zu weniger linksventrikulärer Hypertrophie bei PD- als bei HD-Patienten, vor allem während der ersten Behandlungsjahre (Wang AY, J Am Soc Nephrol 15:2186-2194, 2004). Bei Heimdialyse-Patienten werden kardiovaskuläre Komplikationen, bedingt durch Vorhofflimmern, vermutlich seltener diagnostiziert. Ursachen für plötzliche Todesfälle werden bei Heimdialyse-Patienten vermutlich seltener objektiviert als bei Dialyse-Patienten im Krankenhaus oder in der Praxis (Abbott KC, BMC Nephrology 4:1, 2003).