INTENSIV-News
Die Nierenersatztherapie bei Intensivpatienten im Allgemeinen und bei
septischen Patienten im Speziellen ist ein häufiges und zunehmendes
Problem für die behandelnden Intensivmediziner. Auf der Intensivstation
ist bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten ein
Multi-Organ-Dysfunktionssyndrom (MODS) im Rahmen einer schweren Sepsis
die Ursache für ein akutes Nierenversagen (ANV) (Schrier RW; NEJM 2004; 351:159). Etwa 70% dieser Patienten werden mit einem Nierenersatzverfahren behandelt (McCullough PA.; Am J Med 1997; 103: 368).
Die schwere Sepsis ist die häufigste Todesursache auf
nicht-kardiologischen Intensivstationen und hat in Deutschland eine
Sterblichkeit von über 50% (Engel C; ICM 2007; 33:604). Die
Sterblichkeit bei Patienten mit Sepsis und ANV ist erheblich höher,
wobei das ANV einen unabhängigen negativen Einfluss auf das Outcome der
Patienten hat (Oppert M; NDT 2008; 23:904). Insofern verwundert
es nicht, dass das Management von septischen Patienten mit ANV für
Nephrologen und Intensivmediziner gleichermaßen immer wieder eine große
Herausforderung darstellt. Wichtig ist es, darauf hinzuweisen, dass
sich die Therapie des ANV bei Sepsis nicht in der Nierenersatztherapie
erschöpft. Dennoch sollen im Folgenden nur wichtige Aspekte in Bezug auf
den extrakorporalen Nierenersatz besprochen werden.
Beginn der Nierenersatztherapie: Ist früher besser?
Eindeutige Indikationen für den Beginn einer Nierenersatztherapie sind:
Medikamentös nicht beherrschbare Hyperkaliämie, Hyperhydratation,
Azidose oder urämische Organkomplikationen wie Perikarditis,
Neuropathie, Enzephalopathie oder Azotämie. Weitaus weniger gut lässt
sich die Frage beantworten, wann man mit einer Nierenersatztherapie
beginnen sollte, um die genannten Komplikationen zu vermeiden.
Grundsätzlich soll mit einer Nierenersatztherapie das metabolische
Gleichgewicht wieder hergestellt werden. Es herrscht allerdings auch
heute noch Unklarheit, ob eine Therapie „früh“ oder „spät“ begonnen
werden sollte. Theoretische Überlegungen lassen es sinnvoll erscheinen,
mit der Therapie besser „früher“ als „später“ zu beginnen.
Interessanterweise gibt es zu dieser Fragestellung nur sehr wenige
aussagekräftige Untersuchungen, die auch nicht speziell an septischen
Patienten durchgeführt wurden. Eine ältere retrospektive Analyse von
Traumapatienten ergab, dass der Beginn einer Nierenersatztherapie bei
einem Serum-Harnstoff-Stickstoff (BUN) < 60 mg/dl mit einem
signifikant besseren Überleben einhergeht, als der Beginn bei einem BUN
> 60 mg/dl (Gettings LG; ICM 1999; 25:805). Eine
Arbeitsgruppe konnte berichten, dass die Durchführung einer isovolämen
Hämofiltration bei schwerer Sepsis und septischem Schock nach
24-stündiger Anurie noch ohne Zeichen der Urämie zu einem verbesserten
Überleben führte (Piccinni P; ICM 2006; 32:80).
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Tags: intensiv-news nephrologie sepsis nierenersatztherapie dialyse
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