Weniger invasiv ist manchmal mehr!

Bereits mehrmals konnte gezeigt werden, dass frühzeitige, zielgerichtete, hämodynamisch orientierte Therapie (early goal-directed therapy) nicht nur in der schweren Sepsis und dem septischen Schock, sondern auch bei anderen Schockformen die Mortalität signifikant senken kann (Rivers E; N Engl J Med 2001; 345:1368; Kern JW; Crit Care Med 2002; 30:2699).

In diesen Situationen kommt vor allem der Optimierung des Herzzeitvolumens (HZV) und der damit verbundenen Aufrechterhaltung des peripheren Sauerstoffangebotes (DO2) entscheidende Bedeutung zu, da die DO2 größtenteils durch das HZV beeinflusst wird. Um dieses Ziel möglichst frühzeitig erreichen zu können, müssen wir den Patienten adäquat monitorisieren, um rasch eine Diagnose stellen und eine zieldefinierte Therapie einleiten zu können. Als Gold-Standard der hämodynamischen Überwachung wird immer noch der Pulmonalarterien-Katheter (PAK) angesehen, obwohl immer wieder Bedenken bezüglich der Sicherheit, des Nutzens und der Kosteneffizienz erhoben werden (stellvertretend: Conners A.F; JAMA 1996; 276:889).

In einer randomisierten und kontrollierten Studie konnte aber keine erhöhte Morbidität oder Mortalität durch die Verwendung eines Swan-Ganz-Katheters nachgewiesen werden (Sakr Y; Chest 2005; 128:2722). Die Pulskonturanalyse ist ein neueres Verfahren, das über einen arteriellen Katheter eine kontinuierliche HZV-Messung ermöglicht. Es gilt als weniger invasiv und ist somit auch mit weniger Komplikationen, verglichen mit dem PAK, verbunden.

Wird die Pulskonturanalyse mittels einer singulären transpulmonalen Thermodilution kalibriert (PiCCO®, Pulsion, München), ist dies eine zuverlässige Methode zur kontinuierlichen HZV-Bestimmung. Die damit gemessenen Werte korrelieren sehr gut mit jenen mittels PAK erhobenen (Gödje O; Crit Care Med 2002; 30:52). Zusätzlich bietet dies die Möglichkeit, durch Berechnung von Thermovolumina Rückschlüsse auf das extravaskuläre Lungenwasser zu ziehen, und unter genau definierten Bedingungen mittels Schlagvolumsvariationen (SVV) oder Pulsdruckvariationen (PPV) den Volumenstatus eines Patienten abzuschätzen. Diese Systeme sind jedoch bei Arrhythmien, hochgradigen Vitien und wirksamer Pulmonalembolie nur bedingt, und bei der Verwendung einer intraaortalen Ballonpumpe oder eines extrakorporalen Kreislaufes überhaupt nicht einsetzbar.