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Akute Herzinsuffizienz

Was leistet Levosimendan?


Die Herzinsuffizienz nimmt in den letzten Jahren stetig zu und wird als das führende kardiale Krankheitsbild des 21. Jahrhunderts angesehen. Die koronare Herzkrankheit (KHK) alleine oder in Kombination mit der arteriellen Hypertonie ist sicherlich die häufigste Ursache der Herzinsuffizienz in den westlichen Industrieländern.

Die therapeutischen Ziele in der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz sind:

- Rasche Stabilisierung der Hämodynamik
- Rasche Symptomverbesserung
- Verbesserung des respiratorischen Status
- Kurz- und langfristige Prognoseverbesserung

Alle therapeutischen Interventionen sind darauf ausgerichtet, die Ursachen der progredienten myokardialen Dysfunktion zu beseitigen. Dabei stehen die Stabilisierung der Hämodynamik (Optimierung von Vorlast, Inotropie und Nachlast sowie konsekutiv von Herzfrequenz und Schlagvolumen) und damit die Wiederherstellung einer adäquaten Gewebeperfusion mit ausreichendem Sauerstoff-Angebot sowie - beim akuten Myokardinfarkt - die Wiedereröffnung der Koronargefäße im Vordergrund. Bei der schweren akuten Herzinsuffizienz müssen immer wieder positiv inotrope Substanzen eingesetzt werden. Dabei standen bisher Betamimetika wie Dobutamin aber auch Phosphodiesterasehemmer immer im Vordergrund der medikamentösen Therapiemaßnahmen. In jüngster Zeit werden zunehmend Calziumsensitizer und hier vor allem das Levosimendan verwendet, welches in einigen Ländern bereits zugelassen ist.

Wirkweise

Anders als Katecholamine, Phosphodiesterase-Inhibitoren und auch Digitalis wirkt der Calziumsensitizer (Ca2+-Sensitizer) Levosimendan (Abbildung) nicht über eine Erhöhung des intrazellulären Calziums (Delle Karth G; Wien Klin Wochenschr 2004; 116:6). Membrangebundene Ionenpumpen werden nicht aktiviert, die unter Verbrauch von Adenosintriphosphat (ATP) transmembranöse Gradienten aufrechterhalten müssen. Somit wird eine potenzielle Arrhythmiequelle der klassischen Inotropika umgangen.

Levosimendan erzielt die positiv inotrope Wirkung direkt ohne Vermittlung eines "second messengers" wie zyklisches Adenosinmonophosphat (cAMP). Das kardiospezifische Troponin C wird für Calzium sensibilisiert (Braun J;. Anaesthesist 2004; 53:163). Die Bindung von Levosimendan an Troponin C führt zu längeren Aktin-Myosin-Querbrücken-Ankoppelungen und damit zu mehr Kraftentwicklung der kontraktilen Elemente der Herzmuskelzelle.
Levosimendan gehört zu den Ca2+-Sensitizern der Klasse II, seine Wirkung ist Ca2+-abhängig, der kontraktile Apparat wirkt nur bei hohen intrazellulären Ca2+-Konzentrationen gegenüber Ca2+ sensibilisierend (Schwinger RHG; DMW 2005; 130:969). Dies kann einer der Gründe dafür sein, dass es unter Applikation von Levosimendan nicht zu einer Beeinträchtigung der diastolischen Relaxation kommt.

Levosimendan führt in höheren Dosierungen auch zu einer Phosphodiesterase-III-Hemmung. Prinzipiell kann sich dadurch die intrazelluläre cAMP-Konzentration erhöhen und konsekutiv die Amplitude des intrazellulären Ca2+-Transienten.

Duales Wirkprinzip

Neben der positiv inotropen Wirkung verursacht Levosimendan eine klinisch bedeutsame Vasodilatation der Arterien und Venen (das sogenannte "duale" Wirkprinzip). Dies wird vermutlich durch eine Öffnung von Adenosintriphosphat-abhängigen Kalium-Kanälen (KATP) in der Zellmembran und Mitochondrien von Gefäßmuskelzellen induziert. Diese vasodilatierende Wirkung wurde an Koronarien, im gesamten arteriellen System, in der Lungenstrombahn und im Portalkreislauf nachgewiesen. Auf Grund der positiv inotropen Wirkung mit gleichzeitiger Vasodilatation gehört Levosimendan in die Gruppe der sogenannten Inodilatoren.

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Tags: intensiv-news notfallmedizin herzinsuffizienz levosimendan 

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