Wie gefährlich sind Hypoglykämien unter einer \"intensiven\" Insulintherapie?

Zwischen den Jahren 2001 und 2007 zeigten 5 große, prospektive Studien bei Intensivpatienten, dass eine konsequente Blutzuckereinstellung im Rahmen einer intensivierten Insulintherapie die Prognose signifikant verbessert (Nasraway, SA; Crit Care Medicine 2007; 35:2435). Die intensivierte Insulintherapie ist nun weltweit eine etablierte Standardtherapie auf Intensivstationen. Im Mittelpunkt der derzeitigen Diskussion steht jedoch noch die Frage, "wie streng" der Blutzucker eingestellt werden muss. Ist tatsächlich ein Blutzucker zwischen 80 und 110 mg/dl anzustreben oder können wir doch auch liberalere Blutzuckerwerte zwischen 110 und 150 mg/dl tolerieren? Bei dieser Diskussion muss man den Benefit einer strengen Normoglykämie der Gefahr einer erhöhten Hypoglykämierate gegenüberstellen.

Je strenger der Blutzucker im Rahmen einer intensivierten Insulintherapie eingestellt wird, umso höher ist die Rate an schweren Hypoglykämien. Je nach Studie schwankt die Hypoglykämierate zwischen 4 und 19%. Bislang fanden jedoch Studien zu diesem Thema keine Assoziation zwischen dem Auftreten einer Hypoglykämie und der Mortalität sowohl in der Frühphase (innerhalb von 5 Tagen nach Hypoglykämie) als auch im weiteren Krankenhausaufenthalt (Vriesendorp TM; Crit Care Medicine 2006; 34:2741).

Krinsley und Grover kommen in ihrer nun vorliegenden, retrospektiven Analyse ihres Patientenkollektives erstmals zu einer gegensätzlichen Aussage (Crit Care Medicine 2007; 35:2262). Die Autoren analysierten die Daten von 102 Patienten mit schwerer Hypoglykämie (Blutzucker < 40 mg/dl) aus einem Kollektiv von 5365 Patienten über einen Zeitraum zwischen 1999 und 2006. Während dieses Zeitraumes wurde 2x der Blutzuckerzielwert geändert (ab 1.2.2003: Zielbereich zwischen 80 und 140 mg/dl, ab 10.1.2005: 80 bis 125 mg/dl). Entsprechend kam es zu einem Abfall des mittleren Blutzuckers von 154 mg/dl auf 129 mg/dl und zwischen Jänner 2005 und Juni 2006 auf 119 mg/dl.

Die Daten dieser 102 Patienten mit schwerer Hypoglykämie wurden mit den Daten 306 gematchter Kontrollpatienten verglichen. Dabei zeigte sich, dass die Mortalität der Patienten mit schwerer Hypoglykämie signifikant höher war als bei der Kontrollgruppe (55,9% vs. 39,5%; p < 0.0057). Eine multivariate Regressionsanalyse ergab, dass eine schwere Hypoglykämie ein um 2,2-fach erhöhtes Risiko zu versterben darstellt. Eine anschließende Sensitivitätsanalyse zeigte, dass der negative Effekt einer schweren Hypoglykämie den positiven Effekt einer strengen Blutzuckereinstellung reduziert, jedoch nicht aufhebt.

Diese wichtigen Daten sind jedoch kritisch zu analysieren. Auffallend ist, dass von den 102 Patienten 27% der Patienten innerhalb 12 Stunden vor der Hypoglykämie gar kein Insulin erhielten. Es ist daher unverständlich, warum diese 28 Patienten überhaupt in die Analyse mit einbezogen wurden, da ja offensichtlich zum Zeitpunkt der Hypoglykämie gar keine intensivierte Insulintherapie durchgeführt wurde. Dass das Auftreten von spontanen Hypoglykämien mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist, ist bekannt. Auffallend ist außerdem, dass lediglich 17,6% (!) der Patienten mit schwerer Hypoglykämie intravenöses Insulin erhielten. Der größte Prozentsatz der Patienten erhielt ausschließlich subkutanes Insulin innerhalb 12 Stunden vor dem Hypoglykämieereignis.