Hätten Sie erwartet, dass die Letalität bei septischem Schock beim Einsatz von Noradrenalin/Dobutamin um 20% niedriger liegt als bei der Gabe von Adrenalin?

Unser auf Blutdruckstabilisierung und Perfusionssteigerung ausgerichtetes hämodynamisches Behandlungskonzept des septischen Schocks stützt sich im Wesentlichen auf Katecholamine, trotz deren bekannter Nebenwirkungen - gastrointestinale Hypoperfusion und metabolische Störungen, Proinflammation und Kardiotoxizität -, weil wir keine besseren Alternativen haben! Aber welches der Katecholamine sollen wir nehmen? Die Intensivmediziner im deutschsprachigen Raum setzen vor allem auf Dobutamin als Inotropikum der Wahl und auf Noradrenalin als Vasopressor der Wahl, wohl wissend, dass die Evidenz dafür auf tönernen Füßen steht. Dopamin und Adrenalin liegen dagegen aufgrund befürchteter Nebenwirkungen bis hin zur Übersterblichkeit in unserer Gunst nicht hoch, die Ergebnisse der SOAP-Studie [Crit Care Med 2006; 34:589] scheinen uns Recht zu geben. Aber das sehen Intensivmediziner in anderen Ländern wieder anders.

Können wir denn überhaupt unterschiedliche Wirkungs- und Nebenwirkungsprofile der einzelnen Katecholamine erwarten? Wir können, denn "Katecholamin ist nicht Katecholamin". Wir finden

Adrenalin unterscheidet sich vom Noradrenalin allerdings lediglich in einer zusätzlichen Methylgruppe am Aminostickstoff ("N-ohne Rest"-Adrenalin=Nor-Adrenalin), welche zu einer Erhöhung der Affinität zum b2-adrenergen Rezeptor und zu einer Verminderung der Affinität zum a1-adrenergen Rezeptor führt, während es keine Unterschiede in der Bindung an den b1-adrenergen Rezeptor gibt. Die deutliche Steigerung des Herzzeitvolumens unter Adrenalin im Vergleich zu Noradrenalin ist somit - v. a. bei niedrigeren Dosierungen - durch die b2-vermittelte Vasodilatation des Adrenalins insbesondere in den Blutgefäßen der gestreiften Muskulatur mit konsekutiver Nachlastsenkung begründet und beruht nicht auf einer stärkeren positiv inotropen Wirkung. Mit steigenden Dosierungen überwiegt auch bei der Gabe von Adrenalin die a1-vermittelte periphere Vasokonstriktion, so dass sich die Wirkungen von Adrenalin und Noradrenalin angleichen. Ein theoretischer Vorteil des Noradrenalins im septischen Schock könnte somit die schnellere Anhebung des stark erniedrigten peripheren Widerstandes sein.

In Kenntnis der spärlichen Datenlage zur (Differential-) Katecholamintherapie des septischen Schocks ist jede sorgfältig durchgeführte, prospektive, kontrollierte und randomisierte Studie wie die CATS-Studie ein "Highlight" und hoch willkommen:

Annane und sein Team vergleichen im septischen Schock Adrenalin mit der Kombination von Noradrenalin/Dobutamin (bei HI £ 2,5 l x m-1 x m-2). Sie gingen von einer 60%igen Sterblichkeit aus und wollten mit der Noradrenalin-/Dobutamin-Gabe eine um 20 Absolut-Prozent niedrigere Letalität als in der Adrenalingruppe nachweisen. Das Ergebnis fiel allerdings anders aus: Mit Ausnahme einer signifikant rascheren Normalisierung der arteriellen pH- und Laktat-Werte in der Noradrenalin-/Dobutamin-Gruppe ergab sich kein signifikanter Unterschied, weder für den primären Endpunkt, die 28-Tage-Letalität (40% in der Adrenalin- und 34% in der Noradrenalin-/Dobutamingruppe) noch für die weiteren Zielkriterien wie 7-Tage-, 14-Tage- , ICU-, Krankenhaus- und 90-Tage-Letalität.

Die Autoren schlussfolgern, dass sie keine Hinweise für eine unterschiedliche Wirksamkeit und Sicherheit der Gabe von Noradrenalin/Dobutamin gegenüber Adrenalin bei Patienten mit septischem Schock sehen.

Sind wir jetzt mit den Ergebnissen der CATS-Studie auf diesem Sektor "klüger"? Die Antwort lautet "Ja und Nein"!