Prävention der kontrastmittelinduzierten Nephropathie - Bikarbonat ist wieder da!

Natrium-Bikarbonat in der Prävention des akuten Nierenversagens (ANV) hat eine lange Geschichte. Unter der Bezeichnung "Bikarbonatdiurese" (nach Prof. Kopp aus München) wurde Natrium-Bikarbonat beim ANV so lange zugeführt, bis der Harn-pH auf über 7.0 angestiegen war. Leider fehlten damals überzeugende kontrollierte Studien, die dieses Konzept gestützt hätten. Darüber hinaus waren die tierexperimentellen Daten zur "Akalisierungstherapie" durchaus als kontroversiell einzustufen (Atkins; Nephron 1986; 44:70; Kitakaze; Am J Physiol 1997; 272:H2071).

Klinisch wird Bikarbonat allerdings in verschiedenen Indikationen zur Prävention der akuten Niereninsuffizienz eingesetzt (AKI), unteren anderem bei Hämolyse und Rhabdomyolyse. Eine tubuläre Azidose fördert die Bildung denaturierter Chromoproteine, die tubulotoxisch wirken, eine Alkalisierung kann dies verhindern. Wenn auch hier gute kontrollierte Studien fehlen, so ist dies doch ein pathophysiologisch einigermaßen gesichertes Konzept.

Bikarbonat findet darüber hinaus Einsatz bei Paraproteinämien, wo ebenfalls die Bildung intratubulärer Proteinaggregate verhindert werden soll, und zur Prävention einer tubulären Kristallbildung in einigen Indikationen eingesetzt.
Im Jahre 2004 konnte von Merten und Mitarbeitern (JAMA 2004; 291:2328) erstmals in einer prospektiven Studie die protektive Wirkung einer istotonen Natriumbikarbonatlösung (154 mmol/l Natrium) im Vergleich zu 0,9%iger Kochsalzlösung nachweisen. Durchgeführt an 119 Patienten mit einem Ausgangskreatinin von mindestens 1.1 mg/dl konnte damit eine Reduktion der Inzidenz der Kontrastmittelnephropathie (CIN) von 14% auf weniger als 2% erzielt werden (was immerhin einer relativen Risikoreduktion von 86% entspricht). Obwohl die Studie auf 260 Patienten ausgelegt war, wurde sie wegen des eindeutigen Benefits in der Natriumbicarbonat-Gruppe abgebrochen. Auch bei den 190 weiteren Patienten, die in einer daran anschließenden "offenen" Phase mit einer etwas modifizierten Natriumbikarbonatlösung behandelt wurden, blieb die Inzidenz der Kontrastmittelnephropathie unter 2%. Obwohl der Einsatz dieser Bikarbonatlösung extrem bedienerfreundlich erschien (es reicht, wenn die Infusion eine Stunde vor der Kontrastmittelgabe gestartet wird), geriet Natriumbikarbonat aus "Mangel an Beweisen" wieder in Vergessenheit und alle Welt konzentrierte sich trotz kontroversieller Studienergebnisse auf N-Acteyl-Cystein zur Prophylaxe der CIN (mehr als 43 RCTs!).