Leberdysfunktion bei kritisch Kranken

Die Leber ist ein traditionell "übersehenes" Organ der Intensivmedizin. Klare diagnostische Kriterien ihrer Dysfunktion fehlen; therapeutische Interventionen sind kaum durch randomisierte Studien abgesichert. Selbst die Rolle extrakorporaler Leberunterstützung ist nach beinahe 50 Jahren noch nicht klar. Dabei identifizierte eine österreichischen Multicenterstudie die frühe Leberdysfunktion als den bedeutsamsten mortalitätsrelevanten Faktor, selbst nach Korrektur für andere Organversagen (Kramer L; Crit Care Med 2007; 35:1099, Abbildung 2). Eine frühzeitige Erkennung von Leberfunktionsstörungen ist daher essentiell, um Progressionsfaktoren zu identifizieren bzw. zu vermeiden (Tabelle 1).

Leberdysfunktion erkennen - aber wie?

Zur Quantifizierung der unterschiedlichen Leberfunktionen stehen einige Routineparameter im Serum zur Verfügung. Physikalische und bildgebende Untersuchungsmethoden sind bei kritisch kranken Patienten nicht immer aussagekräftig.

Manifester Ikterus deutet auf eine fortgeschrittene Leberdysfunktion; wobei der Anstieg des Bilirubins im Serum oft langsam erfolgt. Bilirubin-basierte Prognosescores wie SAPS oder SOFA erfassen das Leberversagen daher erst 48-72 Stunden nach den anderen Organdysfunktionen (Moreno R; Intensive Care Med 1999; 25:686). Trotzdem ist das Leberversagen kein "spätes" Organversagen. So tritt die Störung der Gallensekretion experimentell bereits unmittelbar nach Endotoxinadministration auf (Utili R; Gastroenterology 1976; 70:248). Auch in der genannten Studie an 38.036 österreichischen Intensivpatienten zeigte sich die frühe Leberdysfunktion mit 11% unerwartet häufig. Von allen Lebersynthesemarkern erlauben die Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren die genaueste Beurteilung; die initiale Substitution von Vitamin K wird empfohlen. Ein fehlender Anstieg des Quickwerts kann einen Hinweis auf Fibrose/Zirrhose darstellen. Quickwerte < 50% bei Serumbilirubin >5mg/dl identifizierten bereits 5 Tage nach Leberresektionen Risikopatienten mit >50% Mortalität (Balzan S; Ann Surg 2005; 242:825).

Welche Leberdysfunktionen sind relevant?

Die Leberdysfunktion bei kritisch kranken Patienten ist uneinheitlich definiert, (Pastor & Suter, Anesth Analg 1999; 89:344). Die meisten Störungen werden auch durch spezifische Laborparameter nicht ausreichend erfasst, sodass neuere Studien pragmatisch einen Serum-Bilirubinwert > 2mg/dl verwenden. Das unterschiedliche Versagen metabolischer, immunologischer und zirkulatorischer Aufgaben der Leber verursacht klinisch unterschiedliche Probleme. Der enge anatomisch-funktionelle Zusammenhang der Leber mit Darm, Herz und Lunge führt auch zu klinisch relevanten direkten Interaktionen, vor allem bei beatmeten Patienten. Die Leberdysfunktion erhöht auch das Risiko für ein akutes Nierenversagen. "Intensivmedizinische" Leberdysfunktionen werden meist in cholestatische, hepatozelluläre und Mischformen eingeteilt.