Cortison zur Prophylaxe des Postextubations-Stridor?

Ein Postextubationsstridor tritt bei etwa 4-22% aller frisch extubierten Intensivpatienten auf (Ho L, Intensive Care Med 1996; 22:933 und Darmon JY, Anesthesiology 1992; 77:245). Die klinische Relevanz dieser Komplikation ist evident, weshalb eine Reihe interessanter Untersuchungen zu diesem Thema durchgeführt wurde, einerseits zur Evaluation von Risikofaktoren für das Auftreten eines Postextubationsstridors (z.B. Langzeitintubation, weibliches Geschlecht, neonatologische/pädiatrische Intensivpatienten) und andererseits zur Evaluation von potentiellen Therapien zur Prophylaxe dieser Komplikation (vorwiegend Kortikosteroid-Verabreichung). In dieser rezenten Arbeit versuchten Cheng KC et al. nachzuweisen, dass durch die Gabe von Methylprednisolon in einer Dosis von 40 bis 160mg ab 24 Stunden vor der Extubation, die Stridor-Inzidenz signifikant reduziert werden kann. Im Folgenden daher ein paar grundlegende Überlegungen zu diesem Problem und eine kurze Analyse der vorliegenden Literatur:

Systematische Reviews randomisierter, kontrollierter Studien belegen gewisse positive Effekte einer Steroidtherapie im pädiatrischen Patientengut. Derzeit liegen drei systematische Reviews hinsichtlich neugeborener Patienten vor, deren Ergebnisse von Lukkassen MA (Arch Dis Child 2006; 91:791) wie folgt zusammengefasst wurden: Eine Multidosis Steroid-Prophylaxe reduziert bei Hochrisikokindern (z.B. Ex-Frühchen nach multiplen Atemwegsmanipulationen) die Reintubationsfrequenz, alle anderen Kinder profitierten jedoch nicht! Es darf jedoch nicht vergessen werden, dass subglottische oder laryngeale Schwellungen nicht die einzigen Ursachen für das Auftreten eines Postextubationsstridors und einer etwaigen erforderlichen Reintubation darstellen. Ganz im Gegenteil, Harel et al. (Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 39:147) konnten anhand einer kleinen randomisierten Studie zeigen, dass nicht die laryngeale Schwellung, sondern ein schlechter neurologischer Status (z.B. Schädel-Hirn-Trauma, Hypoxie etc.) häufig Ursache von Stridor und gescheiterter Extubation ist. Auch in der vorliegenden Arbeit von Cheng et al. war bei neurologisch schlechten Patienten signifikant häufiger ein Stridor zu beobachten (Odds ratio 4 bei Glasgow Coma Scale 9-12 und OR 7 bei GCS 3-8).

Beim erwachsenen Intensivpatienten erscheint die Situation noch viel unklarer. Die bisher größte Studie zur etwaigen abschwellenden Wirkung von Dexamethason wurde vor 15 Jahren von Darmon JY (Anesthesiology 1992; 77:245) durchgeführt. 700 konsekutive Patienten erhielten in einer randomisierten, plazebo-kontrollierten Studie entweder Dexamethason (8mg, eine Stunde vor Extubation) oder Plazebo. Zusätzlich wurden noch die Gruppen Kurzzeitintubation (<36 Stunden) und Langzeitintubation (im Mittel 10 Tage) getrennt evaluiert. Larynxödeme wurden praktisch nur nach längerer Intubationdauer registriert (7% der Patienten), kein kurzzeitintubierter Patient musste reintubiert werden.