Das Glukose-Dilemma bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma

Entgegen der von Frau van den Berghe und Kollegen gezeigten positiven Effekte (Tabelle 1) einer strengen Kontrolle der Blutzuckerspiegel medizinischer, chirurgischer und neurologischer/ neurochirurgischer Intensivpatienten mittels intensivierter Insulintherapie (van den Berghe G; Diabetes 2006; 55:3151; van den Berghe G; Neurology 2005; 64:1348), mehren sich in jüngster Zeit Zweifel an der Bedenkenlosigkeit eines solchen rigiden Konzeptes zur Einstellung niedriger Blutzuckerspiegel bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) (Strong AJ; Crit Care Med 2005; 33:2147; bzw. die hier diskutierte Studie von Vespa P; Crit Care Med 2006; 34:850) (Tabelle 1). Dies ist unabhängig von der erhöhten Gefahr einer induzierten Hypoglykämie bei der Verminderung der Blutzuckerspiegel unter 110 mg/ dl (6.1 mmol/l), einer notwendigen Grenze zur signifikanten Reduktion eines Nierenschadens und einer Critical Illness Polyneuropathy (van den Berghe G; Diabetes 2006).

Vespa und Kollegen haben in dieser ihrer jüngsten Arbeit nachteilige Effekte einer Reduktion der Blutzuckerspiegel von 120-150 (6.7-8.3 mmol/l) auf 90-120 mg/dl (5- 6.7 mmol/l) auf den Gehirnstoffwechsel zeigen können. Bei den insgesamt 47 Patienten, von denen 33 innerhalb der hohen und 14 innerhalb der engen Blutzuckergrenzen gehalten wurden, kam es zu einer signifikanten Reduktion der mittels Mikrodialyse gemessenen extrazellulären Glukose-konzentrationen und einer signifikanten Zunahme einer metabolischen und exzitotoxischen zerebralen Belastung, welche sich in einer Erhöhung der extrazellulären Glutamatspiegel, des Laktat/Pyruvat-Quotienten und einer gesteigerten globalen zerebralen Sauerstoffextraktion ausdrückte (Abbildung 1).

Experimentellen und klinischen Untersuchungen zufolge sollten diese Veränderungen vermieden werden, um der Entstehung von Sekundärschäden entgegenzuwirken. Klinisch zeigte sich in dieser Arbeit keine erhöhte Morbidität und Mortalität. Eine zuverlässige Beurteilung ist jedoch anhand der relativ kleinen Fallzahl, der retrospektiven Analyse nicht angepasster Patienten der beiden Blutzuckergruppen, der kurzen Beobachtungsdauer und der konsekutiven Anpassung der Blutzuckergrenzen schwerlich zu erwarten. Weitere Einschränkungen dieser Studie sind das Fehlen spezifischer Angaben bzgl. der Veränderungen des ICP, des CPP und des Noradrenalinbedarfs sowie fehlende Daten der Blutzuckerdynamik mit entsprechenden Angaben zu hypo- und hyperglykämen Episoden. Leider wurden keine laborchemischen und mikrobiologischen Daten integriert.