Themen der aktuellen Ausgaben

 

Beurteilung des Volumenstatus bei septischen Patienten durch ZVD oder PAOP

Druck ist nicht gleich Volumen!


Cardiac filling pressures are not appropriate to predict hemodynamic response to volume challenge

Osman D, Ridel C, Ray P, et al.                                                                                                               Crit Care Med 2006 [Epub ahead of print]

From Service de Reanimation Medicale, Centre Hospitalo-Universitaire de Bicetre, Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Universite Paris XI, Le Kremlin-Bicetre, France (DO, CR, XM, NA, CR, JLT); and Service d'Accueil des
Urgences, Centre Hospitalo-Universitaire Pitie-Salpetriere, Assistance Publique-Hopitaux de Paris, Universite Pierre et Marie Curie, Paris, France (PR).

OBJECTIVE: Values of central venous pressure of 8-12 mm Hg and of pulmonary artery occlusion pressure of 12-15 mm Hg have been proposed as volume resuscitation targets in recent international guidelines on management of severe sepsis. By analyzing a large number of volume challenges, our aim was to test the significance of the recommended target values in terms of prediction of volume responsiveness.
DESIGN: Retrospective study.
SETTING: A 24-bed medical intensive care unit.
PATIENTS: All consecutive septic patients monitored with a pulmonary artery catheter who underwent a volume challenge between 2001 and 2004.
INTERVENTION: None.
MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: A total of 150 volume challenges in 96 patients were reviewed. In 65 instances, the volume challenge resulted in an increase in cardiac index of >/=15% (responders). The pre-infusion central venous pressure was similar in responders and nonresponders (8 +/- 4 vs. 9 +/- 4 mm Hg). The pre-infusion pulmonary artery occlusion pressure was slightly lower in responders (10 +/- 4 vs. 11 +/- 4 mm Hg, p < .05). However, the significance of pulmonary artery occlusion pressure to predict fluid responsiveness was poor and similar to that of central venous pressure, as indicated by low values of areas under the receiver operating characteristic curves (0.58 and 0.63, respectively). A central venous pressure of <8 mm Hg and a pulmonary artery occlusion pressure of <12 mm Hg predicted volume responsiveness with a positive predictive value of only 47% and 54%, respectively. With the knowledge of a low stroke volume index (<30 mL.m), their positive predictive values were still unsatisfactory: 61% and 69%, respectively. When the combination of central venous pressure and pulmonary artery occlusion pressure was considered instead of either pressure alone, the degree of prediction of volume responsiveness was not improved.
CONCLUSION: Our study demonstrates that cardiac filling pressures are poor predictors of fluid responsiveness in septic patients. Therefore, their use as targets for volume resuscitation must be discouraged, at least after the early phase of sepsis has concluded.


Unmittelbar nach Diagnosestellung der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks ist das Ziel der hämo-dynamischen Stabilisierung nach den Leitlinien der Deutschen Sepsisgesellschaft (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) ein adäquates zelluläres O2-Angebot (Reinhart K; Intensiv-News 2006;10 Suppl 2:3). Eine Volumensubstitution ist hierbei die erste Maßnahme zur hämodynamischen Stabilisierung. Dabei orientieren sich diese Vorgaben in erster Linie an einer randomisierten Studie zur frühen zielorientierten Therapie in der Notaufnahme (Rivers E; NEJM 2001; 345:1368). In dieser Studie wurden einfach zu bestimmende Parameter des erweiterten invasiven hämodynamischen Monitorings eingesetzt: Eine zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) > 70%, ein ZVD ? 8-12 mmHg, ein Hämatokrit ? 30%, ein mittlerer arterieller Druck von ? 65 mmHg galten hierbei als Zielparameter der Therapie mit Volumen, Dobutamin und/oder Erythrozytenkonzentraten. Die Leitlinien des American College of Critical Care Medicine empfehlen einen pulmonal-arteriellen Okklusionsdruck (PAOP) von 12 – 15 mmHg als adäquate Zielvariable des hämodynamischen Managements bei Patienten mit schwerer Sepsis (Hollenberg SM; Crit Care Med 2004; 32:1928). Falls nur eine ZVD-Messung zur Verfügung steht, sollten Werte von 8-12 mmHg erzielt werden.

Der ZVD und auch der PAOP gelten somit weiterhin als Goldstandard zur Abschätzung der kardialen Vorlast. Diese Annahme muss aber zunehmend in Frage gestellt werden. In verschiedenen Patientenpopulationen konnte in den vergangenen Jahren immer wieder gezeigt werden, dass Veränderungen des ZVD und/oder des PAOP sehr schlecht bzw. überhaupt nicht mit Veränderungen des Herzzeitvolumens übereinstimmten (Bellomo R; Curr Opin Crit Care 2003; 9:225).

Die Einschätzung der Vorlastabhängigkeit eines Patienten zählt zu den zentralen und gleichzeitig schwierigsten Aufgaben in der Betreuung kritisch kranker Patienten. Dabei gilt es zu klären, ob ein Intensivpatient von der intravenösen Volumengabe profitiert: Führt die Infusion einer bestimmten Flüssigkeitsmenge zu einer Zunahme des Herzzeitvolumens und somit zu einem verbesserten Sauerstofftransport ("fluid challenge")? Es steht außer Frage, dass sehr niedrige Messwerte des ZVD (z.B. 1 mmHg) oder des PAOP (z.B. < 7 mmHg) auf einen Volumenmangel hinweisen. Doch was ist mit den Patienten mit scheinbar normalen Messwerten? Gelten die immer wieder publizierten Cut-off-Werte für alle Patienten oder sollten gruppenspezifische Trennwerte herangezogen werden? Patienten mit schwer eingeschränkter linksventrikulärer oder rechtsventrikulärer Pumpfunktion unterschiedlicher Genese können nicht mit Traumapatienten oder septischen Patienten mit noch guter bis hyperdynamischer Pumpfunktion gleich gesetzt werden.

Melden Sie sich an um weiter zu lesen ...

Tags: intensiv-news sepsis volumen zvd paop 

© Medicom VerlagsgmbH

 
Medicom

Wir wollen Fachärzte und Pfleger topaktuell und wissenschaftlich fundiert über Studien, fachspezifische Entwicklungen und deren praktische Umsetzung informieren, um sie in ihrer Arbeit und Fortbildung zu unterstützen.

Wählen Sie dazu bitte Ihr Land aus.

  • ÖsterreichÖsterreich
  • ÖsterreichDeutschland
  • ÖsterreichSchweiz
  • ÖsterreichAndere