Die Niere als Fenster in die Mikrozirkulation und als Kassandra einer ominösen Prognose bei Intensivpatienten

Mittlerweile ist bestens belegt, dass selbst kleinste Änderungen des Serumkreatinins in der Frühphase einer Erkrankung eine hohe prädiktive Aussagekraft für den weiteren Krankheitsverlauf und die Prognose haben (Intensiv-News 6/05; 16). So hatten Lassnigg et al. gezeigt, dass bei herzchirurgischen Patienten schon kleinste Änderungen des Serum-Kreatinins einen massiven Einfluss auf die Überlebensrate haben (Lassnigg A; JASN 2004; 15:1597). Entscheidend ist also, wie auch Levy nachgewiesen hatte, nicht die absolute Höhe des Serumkreatinins, sondern eben Änderungen in der Frühphase der Erkrankung (Levy MM; Crit Care Med 2005; 33:2194).

Dabei ist zu bedenken, dass nicht die Änderung der Nierenfunktion in dieser Frühphase selbst die relevante Größe für den Krankheitsverlauf darstellt, sondern dass die Änderung der Nierenfunktion einen sehr sensiblen Indikator für das Vorliegen mikrovaskulärer Probleme, einer systemischen Inflammation darstellt. Dies ist bemerkenswert angesichts der Tatsache, dass das Serum-Kreatinin ja einen sehr groben Parameter darstellt, der z.B. auch durch Volumenzufuhr beeinflusst wird.

Ein möglicherweise noch sensibler Einblick in den inflammatorischen Status eines Patienten besteht in der Quantifizierung der Proteinurie. Heute gilt die Mikroalbuminämie als einer der wichtigsten prognostischen Faktoren bei chronischen Patienten mit vaskulären Erkrankungen und Diabetes Typ-1 bzw. Typ-2. Schon seit vielen Jahrzehnten ist bekannt, dass auch bei Akuterkrankungen, wie Trauma, Myokardinfarkt, Verbrennungen, ja auch nach chirurgischen Eingriffen eine vorübergehende Erhöhung der Proteinausscheidung auftritt. Insbesondere sind es aber inflammatorische Zustände, wie eine Peritonitis, Pankreatitis oder eben Sepsis, die zu einer Erhöhung der Proteinurie führen.

Daher wurden auch bei Intensivpatienten verschiedene Studien zur Wertigkeit und prädiktiven Aussagekraft der (Mikro-) Albuminurie durchgeführt, die nunmehr in der kürzlich publizierten Metaanalyse von Gopal und Mitarbeitern aufgearbeitet wurden. Immerhin hatten die Autoren neun Studien gefunden, die das prädiktive Potential einer Mikroalbuminurie bei Intensivpatienten analysiert hatten. Diese Arbeit zeigt ganz klar, dass die Proteinurie sowohl den Schweregrad einer Erkrankung als auch die Prognose widerspiegelt. Patienten, die später Komplikationen entwickelt hatten, wiesen eine höhere renale Proteinausscheidung auf. So hat ein Anstieg der Proteinausscheidung in verschiedenen Studien die Ausbildung eines ARDS nach Trauma, einer Sepsis nach Gefäßoperationen oder von SIRS und Organversagen nach kardialer Bypasschirurgie vorausgesagt und konnte Überlebende von Nicht-Überlebenden differenzieren (Brudney CS; J Cardiothorac Vasc Anaesth 2005; 19:188).