Enterale oder doch parenterale Ernährung

Zwei rezente Metaanalysen zum Thema, ob eine enterale oder eine parenterale Ernährung für Intensivpatienten besser ist, sorgen neuerlich für heftige Diskussionen. Auf den ersten Blick scheinen die Autoren aufgrund der Ergebnisse des Abstrakts zu völlig konträren Schlussfolgerungen zu kommen. Während die Metaanalyse über 30 randomisierte, kontrollierte Studien von John Peter et al. unter einer enteralen Ernährung eine signifikant geringere Infektionsrate, geringere Bakteriämierate und kürzere Spitalsliegedauer bei nicht unterschiedlicher Mortalitätsrate ergab, zeigt hingegen die Metaanalyse über 11 Studien von Fiona Simpson und Gordon Doig, dass bei Patienten unter parenteraler Ernährung die Mortalitätsrate sogar signifikant niedriger war.

Wie so oft werden beide Metaanalysen in Editorials teils heftig kritisiert und vor allem die Auswahl der inkludierten Studien und die eingesetzte statistische Methode in Frage gestellt. Auffallend ist, dass in der Studie von Fiona Simpson 5 der 11 inkludierten Studien auch in der Analyse von John Peter berücksichtigt werden und trotzdem die Interpretation der Ergebnisse völlig anders ausgefallen ist. Auffallend ist auch die Heterogenität der Patientenpopulationen der einzelnen Studien und die unterschiedliche Zeitdauer von der Intensivstationsaufnahme bis zur Beginn einer Ernährungstherapie (zwischen 6 und 96 Stunden!!). Ich persönlich bezweifle, dass man wissenschaftlich halbwegs seriös die Ergebnisse verschiedener Studien, die völlig unterschiedliche Studiendesigns anwenden und nicht vergleichbare unterschiedliche Patientengruppen mit unterschiedlich definierten Hauptzielparametern untersuchen, vergleichen kann. Auch die Entscheidung der Autoren, welche Hauptzielparameter für die jeweilige Metaanalyse herangezogen werden, erscheint fragwürdig. So wurde in der Analyse von Simpson als wichtigster Hauptzielparameter die Mortalität nach "Intention to Treat Analyse" unabhängig vom Intervall zwischen Aufnahme auf der Intensivstation und Beginn der enteralen Ernährungstherapie gewählt. Diese Auswahl führte dazu, dass in die Analyse Studien miteinbezogen wurden, bei denen erst nach 8 (!!) Tagen eine enterale Ernährungstherapie begonnen wurde. Dass dieser inadäquaten enteralen Ernährungstherapie eine frühzeitige parenterale Ernährung überlegen ist, versteht sich von selbst. Die Analyse einer Subgruppe (5 Studien) zwischen frühzeitiger enteraler Ernährung (Beginn innerhalb von 24 Stunden) und einer parenteralen Ernährung ergab keinen Unterschied hinsichtlich der Mortalität und zeigt somit, dass die "frühzeitige" Ernährung (und das bedeutet innerhalb der ersten 24 Stunden nach ICU-Aufnahme) der wichtigste Ansatzpunkt ist.