Strategien zur Therapie des ST-Streckenhebungsinfarktes

Seit den späten 80er Jahren ist die Thrombolyse in der Indikation des akuten ST-Streckenhebungsinfarktes (STEMI) eine klinische Routinemaßnahme, die zu einer signifikanten Senkung der Spitalsmortalität geführt hat. In den letzten Jahren hat die primäre perkutane koronare Intervention (PCI) deutlich an Stellenwert gewonnen und ist im direkten Vergleich mit der hospitalen Thrombolyse dieser auch überlegen. Dennoch wird die Thrombolyse, wenn nicht die Möglichkeit einer PCI durch einen erfahrenen Kardiologen innerhalb von 90 Minuten ab dem Zeitpunkt des ersten medizinischen Kontaktes möglich ist, in den aktuellen Richtlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft als Class I klassifiziert (Euro Heart J 2003; 24:28). Dies gilt auch für die prähospitale Thrombolyse, die im direkten Vergleich der hospitalen Thrombolyse überlegen ist.

Sowohl für die primäre PCI als auch für die systemische Thrombolyse spielt die Zeitdauer bis zur Behandlung hinsichtlich der Prognose eine wesentliche Rolle. Aufgrund der aktuellen Evidenz haben sich die kardiologischen Abteilungen Wiens in Kooperation mit dem Rettungsdienst auf ein Konzept zur Behandlung des akuten STEMI, das die Möglichkeit der primären PCI und der prähospitalen Thrombolyse miteinbezieht, geeinigt.

Pathophysiologie

Bei der Mehrheit der Patienten mit einem akuten STEMI ist die Ursache in einem auf der Basis atherosklerotischer Plaques thrombotisch verschlossenen Koronargefäßes zu suchen. Der Verschluss eines Koronargefäßes zieht über 4-6 Stunden eine komplette Nekrose des Risikogebietes nach sich. Der Zusammenhang zwischen Zeit und Ausmaß der Nekrose ist jedoch kein linearer, sondern ein exponentieller – in der ersten Stunde des Verschlusses geht pro Zeiteinheit mehr nachgeschaltetes Myokard zu Grunde als in der zweiten bzw. dritten Stunde. Des Weiteren konnte gezeigt werden, dass, je kürzer ein thrombotischer Verschluss besteht, desto effektiver die Gabe eines Thrombolytikums ist. Diese experimentellen Erkenntnisse konnten auch bei Patienten mit akutem STEMI nachvollzogen werden. Die Wiedereröffnung des infarktbezogenen Koronargefäßes führt zeitabhängig zu einer Reduktion des Infarktvolumens, zur Verbesserung der Linksventrikelfunktion und Reduktion der Mortalität – je früher behandelt wird, umso geringer ist die Mortalität. Daraus ergaben sich die Schlagwörter der "golden hour" und "Zeit ist Muskel" in der Therapie des MI.