Diuretika bei Herzinsuffizienz

Mit zunehmender Herzinsuffizienz (CHF) kommt es über verschiedenste neurohumorale Mechanismen zu einer verstärkten Rückresorption von Wasser und Natrium. Die resultierende Erhöhung des Natriumbestandes und Volumenüberladung ist eines der klinischen Leitsymptome der CHF, mehr als 50% aller Patienten kommen deshalb zum Arzt. Diuretika sind daher nach allen internationalen Empfehlungen ein Grundpfeiler in der Therapie der Herzinsuffizienz. Jedem Kliniker ist auch klar, dass dies so sein muss. Allerdings fehlen auch ein halbes Jahrhundert nach Einführung von Furosemid in die Klinik gute prospektive Daten zur Diuretikatherapie bei CHF. Zunehmend mehren sich Beobachtungen, die nahelegen, dass Diuretika nicht nur Gutes leisten, sondern - möglicherweise substanzabhängig – mit wesentlichen Nachteilen und Komplikationen verbunden sind bzw. sogar die Prognose der Patienten verschlechtern könnten.

In einer retrospektiven Studie war die Hospitalisierungsrate und Mortalität wegen Progredienz der CHF, aber auch die kardiovaskuläre und Gesamt-Mortalität höher bei Patienten mit Schleifendiuretika gegenüber einer Gruppe, die keine Diuretika oder bzw. eine Kombination mit kalium-sparenden Substanzen erhalten hatte (SOLVD-Study, Domanski M, J Am Coll Cardiol 2003; 42:705).

Eine tierexperimentelle Studie von McCurley et al. hatte gezeigt, dass eine Furosemidtherapie die neurohumoralen Veränderungen des CHF verstärkt, die adrenerge Modulation beeinträchtigt und die Einschränkung der Kontraktilität beschleunigt (J Am Coll Cardiol 2004; 44:1301). In einer weiteren, kürzlich publizierten Studie, wurde der Einfluss einer Diuretikatherapie mit Furosemid auf die Zunahme der myokardialen Fibrose von Patienten mit CHF mit einem anderen Schleifendiuretikum, mit Torasemid verglichen (Lopez B; J Am Coll Card 2004; 43:2028). Die Fibrosierung wurde unter Furosemid nicht gebessert, jedoch führte Torasemid zu einem Rückgang. Damit könnten auch substanzspezifische Effekte für einige der Nebenwirkungen der Diuretikatherapie verantwortlich sein. Schon in der TORIC-Studie war bei Patienten mit CHF die Therapie von Torasemid gegenüber Furosemid mit einer geringeren Mortalität verbunden (Cosin J; Eur J Heart Fail 2002; 4:507).