DRG und Intensivmedizin

DRG in Deutschland

Mit der Gesundheitsreform 2000 wurde die Einführung eines deutschen Fallpauschalen-Systems für stationäre Leistungen beschlossen. Für die DRGs werden Diagnosegruppen aufwands- bzw. kostenhomogen zusammengefasst. Es ist also ein krankenhaus-ökonomisches und nicht ein medizinisch-wissenschaftliches Wertesystem. Ziele dieser grundlegenden Reform der Krankenhausfinanzierung sind bessere Transparenz der Leistungserbringung, mehr Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern und damit verbesserte Wirtschaftlichkeit, Verkürzung der Verweildauer und eine bedarfsgerechte Verteilung der Ressourcen.

G-DRG: Eine Bedrohung? Grundsätzliche Probleme

In keinem der zahlreichen Länder, in denen DRGs eingeführt worden sind, werden diese zu einer vollständigen Vergütung der stationären Behandlung eingesetzt. Stets erhalten die Krankenhäuser neben den Erlösen aus Fallpauschalen auch andere Ko-Finanzierungen (z.B. staatliche Zuwendungen, Struktur-Ausgleichszahlungen). So ist es verwunderlich, dass der Gesetzgeber für Deutschland die ausschließliche, 100%-ige Vergütung stationärer Leistungen durch Fallpauschalen anstrebt (Ausnahme Psychiatrie). Ein qualitativ gutes Gesundheitssystem ist hochdifferenziert und zeichnet sich durch eine dem Krankheitsbild und -schweregrad eines Patienten angemessene Versorgung in entsprechend ausgelegten Einrichtungen aus. Die Vergütung erfolgt nach Durchschnittswerten ("Fallpauschalen"). Da hierbei aber besonders aufwendige Behandlungsfälle (Langlieger, spezielle aufwendige Behandlungen wie Transplantationen, onkologische Behandlungen, Intensivmedizin) kaum sachgerecht vergütet werden können, wirft das Prinzip der 100%-Vergütung erhebliche Probleme auf. Die Basisfallwerte, auf die die Vergütung basiert, werden aus den sogenannten Kalkulationsdaten der Krankenhäuser errechnet. Bei diesen einheitlichen Basisfallwerten sollen nach dem Willen des Gesetzgebers keine strukturellen Besonderheiten berücksichtigt werden, wie sie sich etwa den unterschiedlichen Aufgabenstellungen der Krankenhäuser ergeben würden (z.B. ständige Behandlungsbereitschaft in den Krankenhäusern der Maximalversorgung mit Vorhaltung spezieller, teurer Verfahren und Maßnahmen). Behandlungen in diesen Häusern sind zwangsläufig aufwendiger und teurer als in Häusern, die nicht solche Versorgungsauflagen erfüllen müssen oder sich lukrativen Spezialaufgaben widmen können. Nach Berechnungen der "Arbeitsgruppe Hochschulmedizin" würden die Basisfallwerte aus den Universitätsklinika derzeit zwischen 300 und 600 EURO höher liegen als die landesweiten allgemeinen Basisfallwerte. So ist es ein grundsätzlicher Mangel des derzeitigen Fallpauschalensystems, dass bei der standardisierten Kalkulation der Vergütungswerte weder Art noch Qualität der Versorgung hinterfragt wird. Damit wird der billigsten Versorgung Vorschub geleistet, die anspruchsvolle Qualität und der sachgerechte Umfang der medizinischen Leistung droht, auf der Strecke zu bleiben!

Probleme der DRG-basierten Vergütung der Intensivmedizin

Den deutschen Fallpauschalen-Vergütungen liegen Mischkalkulationen aus intensivmedizinischen und nicht-intensiv-medizinischen Kosten zu Grunde. Der intensiv-medizinische Kostenanteil beziffert die landesweit durchschnittlichen intensivmedizinischen Kosten, die bei der Behandlung eines Patienten in einer Diagnosegruppe anfallen, unabhängig von Struktur- und Qualitätskriterien. Bleibt das deutsche Fallpauschalensystem, so wie es derzeitig konzipiert ist, so sind für die Intensivmedizin beträchtliche Probleme vorauszusehen. Dies trifft vor allem wieder die Krankenhäuser der Maximalversorgung und die Universitätsklinika, die einen vergleichsweise hohen Anteil an der intensivmedizinischen Versorgung leisten. Im Fallpauschalenkatalog 2004 wird die Dauer der apparativen (invasiven und nicht-invasiven) Beatmung differenziert ausgewiesen und vorrangig als sog. Prä-MDC bewertet. Die Berücksichtigung der Beatmungsdauer als intensivspezifischer Aufwandsparameter ist problematisch: Eine nicht geringe, stetig steigende Anzahl von Intensivpatienten wird nicht beatmet. Außerdem setzt dieser Marker völlig falsche Anreize: Seit Jahren ist man in der Intensivmedizin bemüht, die apparative Beatmung zu vermeiden oder zumindest so kurz wie möglich zu halten. Je länger die (insbesondere invasive) Beatmung dauert, desto schwieriger wird die Entwöhnung und desto größer wird das Risiko einer nosokomialen "beatmungs-indizierten" Pneumonie (s. unten).