Gemischtvenöses-O2-Sättigungs-Monitoring als Eckpfeiler im Therapiealgorithmus bei Sepsis

Die Entwicklung eines Multiorgandysfunktionssyndroms (MODS) ist eine häufige Komplikation bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock. Dabei ist die Sauerstoffverfügbarkeit des kardiorespiratorischen Systems eingeschränkt. Dies beinhaltet systemische Einschränkungen des kardiozirkulatorischen Systems (z.B. arterielle Hypotension), Störungen der regionalen Organdurchblutung und Mikrozirkulationsstörungen. Die konsekutive Gewebehypoxie stellt einen wesentlichen pathopysiologischen Faktor in der Entwicklung des MODS dar. Ziel der Kreislauftherapie der Sepsis ist daher die Aufrechterhaltung bzw. Gewährleistung einer adäquaten zellulären Sauerstoffversorgung durch Optimierung der myokardialen Vorlast, der myokardialen Pumpleistung und durch Erythrozytentransfusion sowie Sicherstellung eines adäquaten Perfusionsdruckes (Meier-Hellmann: Anästhesiologie & Intensivmedizin 2000; 41:601).

In der Praxis stellt sich die Frage, was "adäquat" in Bezug auf Sauerstoff-Versorgung bzw. -Angebot bedeutet. Dies wird dadurch kompliziert, dass im septischen Schock auch Störungen in der Organdurchblutung und der Mikrozirkulation auftreten, deren Funktion nicht direkt überwacht werden kann. Dieses prinzipielle Problem in der Behandlung intensivmedizinischer Patienten wurde in der Vergangenheit zunächst durch das Prinzip des supranormalen Sauerstoffangebots zu umgehen versucht (Shoemaker: Arch Surg 1973; 106:630). Dabei wurde durch aggressive Volumen- und Katecholamingabe ein Sauerstoffangebot von mindestens 600 ml/min/m2 bzw. ein Herzindex von mindestens 4,5 l/min/m2 angestrebt. Trotz einiger positiver Studienergebnisse zeigte dieses Konzept in Studien mit großer Fallzahl keinen Vorteil bzw. war sogar nachteilig in Bezug auf das Überleben der Patienten (Hayes: N Engl J Med 1994; 330:1717; Gattinoni: N Engl J Med 1995; 333:1025).

Die Gründe für das Scheitern dieser Form der Kreislauftherapie sind vielfältig: Ein wesentlicher Punkt wird im verzögerten Beginn der Therapie gesehen, da die Patienten meist erst 24-48 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation dieser Behandlung zugeführt wurden. Bei vielen Patienten war das angestrebte hämodynamische Ziel zudem nicht zu erreichen gewesen. Viele Patienten erhielten eine unnötig aggressive Volumen- und Katecholamintherapie, obwohl ein niedrigeres O2-Angebot vielleicht ausreichend gewesen wäre. Somit stellte das supranormale Sauerstoffangebot eher ein Maß für die kardiozirkulatorische Reserve dar als ein Maß für die Adäquatheit der Gewebesauerstoffversorgung. Dem Konzept fehlte ein patientenspezifischer Endpunkt, nach dem sich die Kreislaufstabilisierung ausrichten konnte.

Ungeachtet dieser aus nachvollziehbaren Gründen nicht erfolgreichen Therapie belegen eine Reihe von Studien und physiologische Grundprinzipien, dass die Messung der zentralvenösen Sauerstoffsättigung und die Orientierung der Kreislauftherapie an diesem Parameter eine patientenindividuelle Therapieoptimierung zu Gunsten eines adäquaten Verhältnisses von O2-Angebot und O2-Verbrauch erlaubt (Rady: Am J Emerg Med 1992; 10: 538; Rady: Am J Emerg Med 1996; 14:218).