PEEP und ARDS

In dieser prospektiven, kontrollierten Studie an 549 Patienten mit akutem Lungenversagen wurde gezeigt, dass bei Applikation eines niedrigen Tidalvolumens von 6 ml/kg ein höheres PEEP-Niveau von etwa 13 cm H2O gegenüber 8 cm H2O zu keiner Verbesserung der Überlebensrate führt. Ist damit die Frage beantwortet, dass ein niedriges Tidalvolumen von 6 ml/kg der entscheidende Faktor für eine Verbesserung der Überlebensrate darstellt, unabhängig von der Höhe des eingestellten PEEP-Niveaus? Unserer Meinung nach kann diese Frage aus der vorliegenden Studie aus verschiedenen Gründen nicht eindeutig beantwortet werden:

1. Vergleichbarkeit der Studiengruppen
Die beiden Studiengruppen unterschieden sich in wesentlichen Ausgangsparametern. Die Patienten in der "Higher-PEEP-Group" waren im Vergleich zur "Lower-PEEP-Group" signifikant älter (54±17 vs. 49±17; p< 0.004) und der Oxygenierungsindex PaO2/FiO2 war signifikant niedriger (151±67 vs. 165±77; p < 0.001). Die Patienten in der "Higher-PEEP-Group" waren nicht nur die älteren, sondern auch die kränkeren Patienten.

2. Inkonstanz der Anzahl der Datensätze
Diskussionswürdig ist weiters die Tatsache, dass die Auswertung am selben Behandlungstag mit unterschiedlichen Patientenzahlen erfolgte. So schwankt z.B. am 1. Behandlungstag die für die statistische Auswertung eingeschlossenen Patienten in der "Lower-PEEP-Gruppe" zwischen 227 und 249 Patienten und in der "Higher-PEEP-Gruppe" zwischen 244 und 264 Patienten.

Weiters ist zu hinterfragen, warum die Zahl der eingeschlossenen Patienten zwischen dem 1. und dem 7. Behandlungstag sowohl in der "Lower PEEP-Group" als auch in der "Higher PEEP-Group" um etwa zwei Drittel (!!) abnahm. Dies legt nahe, dass diese Patienten am 7. Behandlungstag bereits wieder vom Respirator entwöhnt waren und würde erklären, warum die respiratorische Compliance am 7. Behandlungstag bei den verbleibenden und somit kränkeren Studienpatienten niedriger war als am 1. Behandlungstag (Lower vs. Higher PEEP-Group: Tag 7: 28±16 vs. 32±22 ml/cm H2O; Tag 1: 31±15 vs. 39±34 ml/cm H2O;).

3. Änderung des Outcomeparameters PEEP während der Studie
Das Studienprotokoll wurde nach 171 Patienten (etwa einem Drittel der Studienpatienten!) geändert, da die Unterschiede in den mittleren PEEP-Werten zwischen dem 1. und dem 7. Behandlungstag geringer waren als in der Studie von Amato et al, in der die Effekte einer lungenprotektiven Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen und hohem externen PEEP untersucht wurden [Amato et al, NEJM 1998; 338:347]. Die nachfolgenden 387 Studienpatienten wurden mit PEEP-Werten von mindestens 14 cm H2O beatmet, die Auswertung wurde jedoch an allen 549 Patienten vorgenommen. Allerdings muss angemerkt werden, dass auch bei alleiniger Auswertung der 378 Patienten kein signifikanter Unterschied in der Mortalität auftrat. Levy und Gattinoni führen dies darauf zurück, dass die Studie aufgrund der geringen Wahrscheinlichkeit einer niedrigeren Mortalität in der "Higher PEEP-Group" vorzeitig abgebrochen wurde [Levy 2004, NEJM 2004; 351:389, Gattinoni, Curr Opin Crit Care 2005; 11:69].