Betalaktamantibiotika alleine oder in Kombination mit Aminoglykosiden?

Die Kombination eines Betalaktamantibiotikums mit einem Aminoglykosid wird in allen Leitlinien internationaler Fachgesellschaften der letzten Jahre als Standardtherapie einer schweren gram-negativen Infektion empfohlen (American Thoracic Society. Am J Resp Crit Care Med 1995; 153:1711; Lorenz J et al. Pneumologie 2003; 57:532) Während diese Kombination jedoch in einigen Leitlinien überwiegend für Pseudomonasinfektionen als sinnvoll erachtet wird, wird sie von anderen Autoren generell für jede schwere Infektion bevorzugt (Dellinger RP. Et al. Crit Care Med 2004; 32:858). Grundlage für diese Überlegungen war eine vor 15 Jahren publizierte prospektive Studie von Hilf, in der Patienten mit Kombinationstherapie einen signifikanten Überlebensvorteil gegenüber Patienten mit Monotherapie hatten (Am J Med 1989; 87:540). Die Patienten der Monotherapiegruppe waren allerdings nicht alle mit pseudomonaswirksamen Breitspektrumantibiotika behandelt worden, was die Rate der Therapieversager erklären könnte. Spätere Studien zeigten jedoch auch unter einer Breitspektrummonotherapie hohe Raten an Therapieversagern bei gram-negativen Hospitalerregern (Fink MP et al. Antimicrob Agents Chemother 1994; 38:547), ohne dass belegt werden konnte, dass eine Kombinationstherapie zu besseren Ergebnissen führen würde. Dennoch wurde allgemein angenommen, dass die genannte Kombination aufgrund von synergistischen Effekten zu einer besseren Therapieeffektivität beitagen würde.

M. Paul legt jetzt oben angeführte Metaanalyse vor, die die Diskussion und damit auch zukünftige Leitlinien wesentlich beeinflussen wird. Sie analysierte alle randomisierten Studien, die ein Breitspektrum-Betalaktamantibiotikum mit einer Kombination aus einem Betalaktam und einem Aminoglykosid vergleichen. Dabei unterschied sie grundsätzlich zwei Studientypen. Bei ersterem wurde ein Betalaktam gegen dieselbe Substanz plus ein Aminoglykosid getestet (z.B. Imipenem vs. Imipenem + Netilmicin, Gruppe A), während sich beim zweiten Typ das Betalaktam der Monotherapiegruppe von dem im Kombinationstherapiearm unterschied (z.B. Meropenem vs. Ceftazidim + Tobramycin, Gruppe B).

Alle Studien, bei denen die Drop-Out Rate über 30% lag und dadurch eine Verfälschung der Studienergebnisse zu befürchten war, wurden von der Analyse ausgeschlossen. Studien, die mehr als 15% neutropenische Patienten einschlossen, wurden ebenfalls nicht berücksichtigt. Insgesamt wurden 144 randomisierte Studien evaluiert, 64 (mit insgesamt 7568 Patienten) konnten in die Metaanalyse aufgenommen werden. 20 Studien verwendeten dasselbe Betalaktam in beiden Therapiearmen, die übrigen 44 Studien arbeiteten mit unterschiedlichen Betalaktamen. Fast alle Studien (63 von 64) benutzten den Parameter "klinisches Ansprechen" als primären Outcomeparameter. Am zweithäufigsten wurden die Sterblichkeit und das mikrobiologische Ansprechen (je 43 von 64) angegeben. 45 der Studien monitorten Aminoglykosid typische Nebenwirkungen, darüber hinausgehende Nebenwirkungsdokumentationen gab es in 39 Studien.