Was ist das optimale Hämofiltrationsvolumen bei Intensivpatienten mit akutem Nierenversagen?

Die Beantwortung der Frage nach der optimalen "Dosis" bei kontinuierlicher Nierenersatztherapie bei Patienten mit akutem Nierenversagen an der Intensivstation gewinnt in Zeiten eines steigenden Kostendrucks an zunehmender Bedeutung. Ronco und Mitarbeiter gelang es erstmals in einer kontrollierten Studie, eine Mortalitätsreduktion bei septischen Intensivpatienten durch eine Erhöhung der Ultrafiltrationsrate von 25 auf 35 ml/kg/h nachzuweisen (Lancet 2000; 355:26). Demgegenüber konnte eine von Bouman und Mitarbeitern (Crit Care Med 2002; 30:2205) durchgeführte Untersuchung an primär kardiochirurgischen Intensivpatienten keinen Zusammenhang von Mortalität und Ultrafiltrationsrate finden.

Die Arbeit von Brause und Mitarbeitern reiht sich in diese Serie von Untersuchungen ein und überprüft in einer Interventionsstudie den Einfluss zweier Filtrationsvolumina - 1,0 L/h und 1,5 L/h - auf Retentionsparameter, Säure-Basen-Haushalt (Metabolismus) und "Outcome" von Patienten einer konservativen Intensivstation. Ein wichtiges Ergebnis der Studie ist die Tatsache, dass mit einem Filtratvolumen von 1L/h keine wesentliche Reduktion des Serumharnstoffs erzielt werden konnte. Dies ist einleuchtend, wenn man berücksichtigt, dass bei dieser Filtrationsrate die wöchentliche Harnstoffclearance gerade so hoch wäre wie bei einer 3 mal wöchentlichen, 4 Stunden dauernden intermittierenden Hämodialyse. Erst die höhere Filtrationsrate von 1,5 L/h bewirkte bei den untersuchten Intensivpatienten eine zufriedenstellende Reduktion des Serumharnstoffs.

Die zweite Erkenntnis aus dieser Studie besteht darin, dass höhere Filtratvolumina eine schnellere Normalisierung des Serumbikarbonats und Korrektur der Azidose gewährleisteten. Bei Patienten mit Sepsis kam es jedoch in der Gruppe mit höheren Filtratvolumina innerhalb der ersten 24 Behandlungsstunden paradoxerweise zu einem Anstieg des Serumlaktats. Die Ursache für dieses Ergebnis liegt wahrscheinlich in der Verwendung einer laktatgepufferten Substitutionslösung. Eine schwere Sepsis ist meist mit einer erhöhten endogenen Produktion von Laktat und einer Beeinträchtigung des Metabolismus von exogenem Laktat zu Bicarbonat verbunden. Interessanterweise normalisierte sich das Serumlaktat im weiteren Verlauf der Behandlung. Berücksichtigt man die Tatsache, dass nur Patienten in die Studie eingeschlossen wurden, die länger als 24 Stunden überlebten, so ist die Normalisierung des Serumlaktats auf die Verbesserung der metabolischen und klinischen Situation der länger überlebenden Patienten zurückzuführen. Somit ergibt sich die Konsequenz, dass laktatgepufferte Substitutionslösungen bei septischen Patienten und höheren Filtrationsvolumina wahrscheinlich zur Akkumulation von Laktat führen und eher durch bikarbonatgepufferte ersetzt werden sollten.