INTENSIV-News
Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema.
Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al. N Engl J Med 2008; 359:142-51
Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, United Kingdom.
BACKGROUND:
Noninvasive ventilation (continuous positive airway pressure [CPAP] or
noninvasive intermittent positive-pressure ventilation [NIPPV]) appears
to be of benefit in the immediate treatment of patients with acute
cardiogenic pulmonary edema and may reduce mortality. We conducted a
study to determine whether noninvasive ventila-tion reduces mortality
and whether there are important differences in outcome associated with
the method of treatment (CPAP or NIPPV).
METHODS: In a multicenter,
open, prospective, randomized, controlled trial, patients were assigned
to standard oxygen therapy, CPAP (5 to 15 cm of water), or NIPPV
(inspiratory pressure, 8 to 20 cm of water; expiratory pressure, 4 to 10
cm of water). The primary end point for the comparison between
noninvasive ventilation and standard oxygen therapy was death within 7
days after the initiation of treatment, and the primary end point for
the comparison between NIPPV and CPAP was death or intubation within 7
days. RESULTS: A total of 1069 patients (mean [+/-SD] age, 77.7+/-9.7
years; female sex, 56.9%) were assigned to standard oxygen therapy (367
patients), CPAP (346 patients), or NIPPV (356 patients). There was no
significant difference in 7-day-mortality between patients receiving
standard oxygen therapy (9.8%) and those undergoing noninvasive
ventilation (9.5%, P=0.87). There was no significant difference in the
combined end point of death or intubation within 7 days between the two
groups of patients undergoing noninvasive ventilation (11.7% for CPAP
and 11.1% for NIPPV, P=0.81). As compared with standard oxygen therapy,
noninvasive ventilation was associated with greater mean improvements at
1 hour after the beginning of treatment in patient-reported dyspnea
(treatment difference, 0.7 on a visual-analogue scale ranging from 1 to
10; 95% confidence interval [CI], 0.2 to 1.3; P=0.008), heart rate
(treatment difference, 4 beats per minute; 95% CI, 1 to 6; P=0.004),
acidosis (treatment difference, pH 0.03; 95% CI, 0.02 to 0.04;
P<0.001) and hypercapnia (treatment difference, 0.7 kPa [5.2 mm Hg];
95% CI, 0.4 to 0.9; P<0.001). There were no treatment-related adverse
events.
CONCLUSIONS: In patients with acute cardiogenic pulmonary
edema, noninvasive ventilation induces a more rapid improvement in
respiratory distress and metabolic distur-bance than does standard
oxygen therapy but has no effect on short-term mortality.
Das akute kardiogene Lungenödem ist einer der häufigsten Gründe für eine
Hospitalisierung. Besonders, wenn es mit einem Herzinfarkt assoziiert
ist, geht das akute kardiogene Lungenödem mit einer beträchtlichen
Mortalität zwischen 10 und 20% einher. Patienten, die sich unter O2-Gabe
und medikamentöser Standardtherapie nicht stabilisieren, müssen oft
intubiert werden, was weitere Probleme wie die Tubus-assoziierte
Pneumonie und höheren Sedierungsbedarf mit sich bringt.
Nicht-invasive Beatmung mittels CPAP oder intermittierender positiver
Druckbeatmung (NIPPV; entspricht üblicherweise pressure support
ventilation bzw. ASB) erhöht beim akuten kardiogenen Lungenödem das
Herzzeitvolumen über eine Erniedrigung der Vor- und Nachlast. Außerdem
entlastet nicht-invasive Beatmung die Atempumpe, vermindert den
O2-Verbrauch, verbessert die Oxygenierung und die Ventilation. Aufgrund
dieser positiven Wirkungen kann durch den Einsatz von nicht-invasiver
Beatmung die Intubationsrate beim akuten kardiogenen Lungenödem
vermindert werden (Bersten AD, N Engl J Med 1991, 325:1825-1830; Masip
J, Lancet 2000, 356:2126-2132). In Metaanalysen fand sich
dementsprechend auch eine Reduktion der Mortalität durch den Einsatz von
nicht-invasiver Beatmung (Peter JV, Lancet 2006, 367:1155-1163).
NIPPV entlastet im Vergleich zu CPAP die Atempumpe stärker und sollte
somit v. a. bei hyperkapnischen Patienten weitere Vorteile bringen.
Diese theoretischen Vorteile von NIPPV gegenüber CPAP konnten allerdings
bislang anhand von klinischen Endpunkten nicht verifiziert werden.
Vielmehr fand eine Meta-Analyse überraschend eine erhöhte Rate an
Herzinfarkten während der Behandlung mit NIPPV (Peter JV, Lancet 2006,
367: 1155-1163). Alle diese Erkenntnisse beruhen allerdings auf Daten
aus Fallserien oder aus kleinen randomisierten Studien, die in
Meta-Analysen zusammengefasst wurden. Aufgrund der unsicheren Datenlage
wurde diese große, kontrollierte, randomisierte Studie von Gray et al.
mit folgenden Fragestellungen durchgeführt:
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