Eine Thrombolyse ist bei ischämischem Insult auch noch nach 3 bis 4,5 Stunden effektiv!

Die Notfallstherapie eines akuten A. cerebri media Infarktes (klassischer Schlaganfall) hat sich bisher neben bestmöglichem kreislaufstabilisierendem Management, Temperaturmanagement, Infektionsmanagement, pulmonalem Management, metabolischem Management auf die Thrombolyse bei einer sehr kleinen, umschriebenen, üblicherweise weniger als 20% der Schlag­anfallpatienten umfassenden Gruppe beschränkt, nämlich auf jene Patienten, bei denen innerhalb von drei Stunden nach dem gesicherten („witnessed onset“) Beginn eines Hirninfarktes die Thrombolysetherapie mit „recombinant tissue plasminogen activator“ (rtPA) begonnen werden kann. Die von Werner Hacke und Mitarbeitern am 25.09.2008 publizierten und am selben Tag in Wien beim World Stroke Congress erstmals vorgestellten Daten der European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS III) bringen nun den Nachweis, dass eine Lysetherapie das klinische Outcome von Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall auch nach dem bisher als Limit angenommenen Zeitfenster signifikant verbessert. Die Lyse mit Alteplase war allerdings auch häufiger mit einer symp­tomatischen intrakraniellen Blutung vergesellschaftet, wenn diese zwischen Stunde 3 und 4,5 verabreicht wurde.

In die ECASS-III-Studie wurden 821 Patienten inkludiert, 418 wurden in die Alteplase-Gruppe und 403 in die Placebogruppe randomisiert (1:1 double blind fashion). Die Patienten der Ve­rum-Gruppe erhielten 0,9 mg/kgKG Alteplase.

Primärer Endpunkt war das Ausmaß der Behinderung nach 90 Tagen. Wie schon in allen wesentlichen Schlaganfallstudien der letzten 15 Jahre wurde die modifizierte Rankin Skala (mRS) zur Beurteilung dieses primären Endpunktes verwendet. Ein günstiges Drei-Monatsergebnis wurde mit einem mRS von 0-1 und ein ungünstiges 3-Monatsergebnis mit einem Score von mRS von 2-6 beurteilt. Die modifizierte Rankin Skala reicht von 0-6; dabei bedeutet 0 symp­tomlos (subjektiv und objektiv), 6 bedeutet tot; mRS von 1 bedeutet eine nur bei detaillierter neurologischer Untersuchung gefundene neurologische Ausfallssymptomatik, während ab 2 die neurologischen Symptome für den Patienten subjektiv bemerkbar und die Lebensqualität beeinträchtigend sind. Für den sekundären Endpunkt wurden insgesamt vier neurologische und Behinderungsskalen kombiniert verwendet. Die mittlere Zeit bis zum Beginn der thrombolytischen Therapie betrug knapp unter 4 Stunden.

Erstaunliche 52,4% der Patienten in der Verumgruppe zeigten einen güns­tigen Outcome (modified Rankin Skala 0-1), aber auch in der Placebogruppe hatten 45,2% eine günstige Prognose. Diese überaus erstaunlich hohen Prozentsätze eines günstigen Out­comes sowohl in der Verum- als auch in der Placebogruppe zeigen, dass das Management dieser Patienten in dieser Studie insgesamt offensichtlich sehr gut war. 52,4 vs. 45,2% erreichte eine statistische Signifikanz, odds ratio 1,34 (95% confidence interval 1,02-1,76; p=0,04). In der globalen Analyse der 4 neurologischen Behinderungsscores (modified Rankin Scale, NIH-Stroke Scale, Barthel Index, Glasgow Out­come Scale) fand sich ein vergleichbares statistisch signifikantes Ergebnis.