Hydrocortison-Therapie bei septischem Schock

Die Deutsche Sepsisgesellschaft empfiehlt, in Anlehnung an die Empfehlungen des International Sepsis Forum und der Surviving Sepsis Campaign, in der S2-Leitlinie zur Diagnose und Therapie der Sepsis die Applikation von niedrig dosiertem Hydrocortison (ndHC) in einer Dosierung von 200-300 mg/Tag als adjunktive Therapie bei Patienten mit septischem Schock (Reinhart K et al., Internist 2006, 55:43). Die Empfehlung basiert größtenteils auf Ergebnissen der ‚Annane’-Studie, in der Patienten mit Vasopressor-refraktärem septischem Schock (RRsyst < 90 mmHg für mindestens eine Stunde trotz Vasopressortherapie) über 7 Tage entweder Hydrocortison plus Fludrocortison oder Placebo erhielten (Annane D; JAMA 2002, 288:862). Die Studie ergab eine signifikante Reduktion der 28-Tage-Letalität von 63% auf 53% sowie eine Verlängerung der Überlebenszeit und Verkürzung der Schockdauer bei Patienten mit relativer Nebennierenrindeninsuffizienz (rNNRI), d. h., einem Cortisolanstieg £ 9 µg/dl nach ACTH-Applikation. Eine post-hoc Analyse zeigte, dass insbesondere Patienten mit einem ARDS und rNNRI von dieser Therapie profitierten (Annane D; Crit Care Med 2006, 34:22). Zwei Metaanalysen der Studien mit einer ndHC-Therapie im septischen Schock ergaben eine relative Reduktion der Sterblichkeit um etwa 20% und Schockreduktion um etwa 60-70%, teilweise unabhängig von dem Nachweis einer rNNRI (Annane D; BMJ 2004, 329: 480; Minneci; Ann Intern Med 2004, 141:47).

Vorläufige Ergebnisse der multinationalen CORTICUS-Studie können die bisherigen Daten nur teilweise bestätigen (Tabelle 1): In dieser Studie erhielten Patienten mit septischem Schock über 5 Tage 200 mg HC (gefolgt von einer Dosisreduktion bis Tag 11) oder Placebo. Erneut zeigte sich eine Reduktion der Schockdauer, jedoch unabhängig von dem Nachweis einer rNNRI. Bei Patienten ohne rNNRI war der Effekt sogar deutlicher ausgeprägt. Die 28-Tage-Überlebenszeit, -Letalität und -Schockrevision waren in keiner Gruppe signifikant unterschiedlich. Vorläufige Daten über mögliche nachteilige Effekte zeigen eine erhöhte Anzahl sekundärer Infektionen und erneuter septischer Episoden bei Patienten, die mit ndHC behandelt wurden. Eine Interpretation dieser Beobachtung sollte jedoch der Veröffentlichung der endgültigen Daten vorbehalten bleiben. Eine mögliche Ursache für die unterschiedlichen Ergebnisse zwischen der ‚Annane’- und der CORTICUS-Studie könnte darin begründet sein, dass sowohl das Studiendesign als auch das Patientenkollektiv Unterschiede aufweisen (Tabelle 2).

Die Ergebnisse der CORTICUS-Studie werden bei der Aktualisierung der Surviving-Sepsis-Campaign-Leitlinien berücksichtigt, die Veröffentlichung ist noch in diesem Jahr zu erwarten. Auf Grund der derzeitigen Datenlage scheint eine Therapie mit ndHC nur bei Patienten, bei denen trotz adäquater Volumensubstitution und Vasopressortherapie keine hämodynamische Stabilisierung erzielt werden kann, indiziert zu sein.