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Hirndruck bei Pneumokokkenmeningitis

Genügt zu seiner Evaluierung eine Bildgebung?


Discrepancies between brain CT imaging and severely raised intracranial pressure proven by ventriculostomy in adults with pneumococcal meningitis.

Winkler F, Kastenbauer S, Yousry TA, et al.                                                                                                              J Neurol 2002; 249:1292-1297

Department of Neurology, Klinikum Großhadern,Ludwig Maximilians University, Munich, Germany.

OBJECTIVE: Computed tomography (CT9 of the brain is recommended for assessment of intracranial pressure (ICP) of patients with acute bacterial meningitis who are comatose or show focal neurological deficits. The aim of this report is to draw attention to the possibility of a discrepancy between CT findings and ICP values in some patients with pneumococcal meningitis.
METHODS: We describe three adult patients with pneumococcal meningitis who had both successive CT examinations and ICP measurement at the time of clinically evident cerebral herniation (n = 2) and/or prolonged coma (n = 2):
RESULTS: Although measurement with a ventriculostomy catheter indicated that all three patients had severely raised ICP values of 90, 44, and 45 mm Hg, repeated cranial CTA greatly underestimated true ICP values. Despite clinical evidence of acute cerebral herniation, it was not detected in the contemporary CT findings of two patients. Continuous ICP monitoring in the ICU helped to guide treatment for increased ICP; nevertheless, two patients died.
CONCLUSIONS: The clinican must be aware that cranial CT may fail to rule out the possibility of severely raised ICP or cerebral herniation in a patient with pneumococcal meningitis. Therefore, ICP monitoring of patients with bacterial (especially pneumococcal) meningitis who are in prolonged coma should be considered early and regardless of the cranial CT appearances.


Ein erhöhter intrakranieller Druck ist eine wohlbekannte Komplikation der akuten bakteriellen Meningitis, insbesondere einer Pneumokokkenmeningitis. Trotz adäquater adjuvanter Therapiestrategien sterben bis zu 30% an dieser, nicht wenige davon an zerebraler, transtenorieller und letztlich transforamineller Herniation. Die zerebrale Computertomographie (CT) wird bei bakterieller Meningitis immer dann empfohlen, wenn ein fokales neurologisches Defizit (Ausschluss eines Hirnabszesses, eines subduralen oder epiduralen Empyems, einer Zerebritis, einer vaskulär ischämischen Komplikation oder einer vaskulär venösen Komplikation) oder eine Beeinträchtigung der Bewusstseinslage (intrakranieller Druck – Hirnödem, Hydrocephalus) besteht. Es konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass eine initiale Lumbalpunktion ohne vorausgehendes CT bei Patienten mit dringendem Verdacht auf eine bakterielle Meningitis, die weder eine fokale Herdsymptomatik, noch eine Beeinträchtigung der Bewusstseinslage zeigen, sicher (d. h. ohne Risiko) durchgeführt werden kann. Das große Dilemma, um das sich die Autoren um Frank Winkler bemühen, sind bewusstseinsgestörte Patienten, die kein fokales Defizit zeigen und in der zerebralen Computertomographie keine eindeutige Hirndrucksymptomatik (diffuses Hirnödem mit Verstreichung der basalen Zisternen oder einen Hydrocephalus) zeigen.

Die Autoren beschreiben in diesem Artikel sehr ausführlich 3 Patienten mit einer Pneumokokkenmeningitis, bei denen eine ganz dramatische Diskrepanz zwischen normal oder nur minimal pathologischen cerebralen CT-Befunden und einem dramatischen Anstieg des Hirndrucks jenseits der 40 mm Hg Grenze (gemessen mittels Ventrikelkatheter) beobachtet werden musste. Der dramatische Hirndruckanstieg war durch alle klinischen Zeichen einer transtentoriellen Herniation eindeutig neurologisch fassbar. Bei Kindern wurde dieses Phänomen, dass ein erhöhter Hirndruck trotz weitgehend normaler cerebraler Computertomographie festgestellt werden musste bei einer Serie von über 440 Patienten mit bakterieller Meningitis bei immerhin 19 (4,3%) gesehen. Bisher gibt es eine solche Diskrepanz in der gesamten Erwachsenen-Literatur erst als einen einzigen Fallbericht (Vavilala MS et al, 2000). Leider ist bei diesem Fallbericht keine Angabe zu finden, wann das zerebrale CT (in Bezug auf das Auftreten des deutlich erhöhten Hirndrucks von 58 mmHg) durchgeführt wurde, und es wurden auch keine CT-Bilder in diesem Fallbericht publiziert.

Aus diesem Grunde halten wir diese Publikation von Winkler und Mitarbeiter, die mit sehr gutem Bildmaterial versehen ist, für essentiell und höchst notwendig. Die Tatsache, dass diese 3 berichteten Patienten aus einer Serie von 14 konsekutiven Patienten stammen, deutet darauf hin, dass ein solches diskrepantes Vorkommen eines erhöhten Hirndrucks (im Gegensatz zum CT-Befund) nicht so selten ist.

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Tags: intensiv-news neurologie meningitis pneumokokken hirndruck 

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