INTENSIV-News
Discrepancies between brain CT imaging and severely raised
intracranial pressure proven by ventriculostomy in adults with
pneumococcal meningitis.
Winkler F, Kastenbauer S,
Yousry TA, et al. J Neurol 2002;
249:1292-1297
Department of Neurology, Klinikum Großhadern,Ludwig Maximilians University, Munich, Germany.
OBJECTIVE:
Computed tomography (CT9 of the brain is recommended for assessment of
intracranial pressure (ICP) of patients with acute bacterial meningitis
who are comatose or show focal neurological deficits. The aim of this
report is to draw attention to the possibility of a discrepancy between
CT findings and ICP values in some patients with pneumococcal
meningitis.
METHODS: We describe three adult patients with
pneumococcal meningitis who had both successive CT examinations and ICP
measurement at the time of clinically evident cerebral herniation (n =
2) and/or prolonged coma (n = 2):
RESULTS: Although measurement with a
ventriculostomy catheter indicated that all three patients had severely
raised ICP values of 90, 44, and 45 mm Hg, repeated cranial CTA greatly
underestimated true ICP values. Despite clinical evidence of acute
cerebral herniation, it was not detected in the contemporary CT findings
of two patients. Continuous ICP monitoring in the ICU helped to guide
treatment for increased ICP; nevertheless, two patients died.
CONCLUSIONS:
The clinican must be aware that cranial CT may fail to rule out the
possibility of severely raised ICP or cerebral herniation in a patient
with pneumococcal meningitis. Therefore, ICP monitoring of patients with
bacterial (especially pneumococcal) meningitis who are in prolonged
coma should be considered early and regardless of the cranial CT
appearances.
Ein erhöhter intrakranieller Druck ist eine wohlbekannte Komplikation
der akuten bakteriellen Meningitis, insbesondere einer
Pneumokokkenmeningitis. Trotz adäquater adjuvanter Therapiestrategien
sterben bis zu 30% an dieser, nicht wenige davon an zerebraler,
transtenorieller und letztlich transforamineller Herniation. Die
zerebrale Computertomographie (CT) wird bei bakterieller Meningitis
immer dann empfohlen, wenn ein fokales neurologisches Defizit
(Ausschluss eines Hirnabszesses, eines subduralen oder epiduralen
Empyems, einer Zerebritis, einer vaskulär ischämischen Komplikation oder
einer vaskulär venösen Komplikation) oder eine Beeinträchtigung der
Bewusstseinslage (intrakranieller Druck – Hirnödem, Hydrocephalus)
besteht. Es konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass eine
initiale Lumbalpunktion ohne vorausgehendes CT bei Patienten mit
dringendem Verdacht auf eine bakterielle Meningitis, die weder eine
fokale Herdsymptomatik, noch eine Beeinträchtigung der Bewusstseinslage
zeigen, sicher (d. h. ohne Risiko) durchgeführt werden kann. Das große
Dilemma, um das sich die Autoren um Frank Winkler bemühen, sind
bewusstseinsgestörte Patienten, die kein fokales Defizit zeigen und in
der zerebralen Computertomographie keine eindeutige Hirndrucksymptomatik
(diffuses Hirnödem mit Verstreichung der basalen Zisternen oder einen
Hydrocephalus) zeigen.
Die Autoren beschreiben in diesem Artikel sehr ausführlich 3 Patienten
mit einer Pneumokokkenmeningitis, bei denen eine ganz dramatische
Diskrepanz zwischen normal oder nur minimal pathologischen cerebralen
CT-Befunden und einem dramatischen Anstieg des Hirndrucks jenseits der
40 mm Hg Grenze (gemessen mittels Ventrikelkatheter) beobachtet werden
musste. Der dramatische Hirndruckanstieg war durch alle klinischen
Zeichen einer transtentoriellen Herniation eindeutig neurologisch
fassbar. Bei Kindern wurde dieses Phänomen, dass ein erhöhter Hirndruck
trotz weitgehend normaler cerebraler Computertomographie festgestellt
werden musste bei einer Serie von über 440 Patienten mit bakterieller
Meningitis bei immerhin 19 (4,3%) gesehen. Bisher gibt es eine solche
Diskrepanz in der gesamten Erwachsenen-Literatur erst als einen einzigen
Fallbericht (Vavilala MS et al, 2000). Leider ist bei diesem
Fallbericht keine Angabe zu finden, wann das zerebrale CT (in Bezug auf
das Auftreten des deutlich erhöhten Hirndrucks von 58 mmHg) durchgeführt
wurde, und es wurden auch keine CT-Bilder in diesem Fallbericht
publiziert.
Aus diesem Grunde halten wir diese Publikation von Winkler und
Mitarbeiter, die mit sehr gutem Bildmaterial versehen ist, für
essentiell und höchst notwendig. Die Tatsache, dass diese 3 berichteten
Patienten aus einer Serie von 14 konsekutiven Patienten stammen, deutet
darauf hin, dass ein solches diskrepantes Vorkommen eines erhöhten
Hirndrucks (im Gegensatz zum CT-Befund) nicht so selten ist.
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Tags: intensiv-news neurologie meningitis pneumokokken hirndruck
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