Thrombolyse beim ischämischen Insult

Ziel der thrombolytischen Therapie ist, Rekanalisierung und Reperfusion so frühzeitig zu erreichen, daß neuronale Strukturen im Zentrum und Randbereich des ischämischen Bezirkes möglichst erhalten bleiben. Mehrere klinische Studien liegen nun vor, die zu unterschiedlichen Ergebnissen geführt haben.

1. Systemische Thrombolyse mit Streptokinase
Drei große randomisierte Studien (MAST, MAST-I, ASK) wurden wegen signifikanter Zunahme intracerebraler Blutungen und Zunahme der Mortalität in der Verum-Gruppe abgebrochen. Mögliche ungünstige Prediktoren für das Outcome waren der Einschluß einer großen Zahl von Patienten mit schwersten neurologischen Ausfallserscheinungen und die Kombination von Streptokinase und Acetylsalicylsäure (ASK).

2. Systemische Thrombolyse mit rt-PA
Die klinische Wirksamkeit von rekombinanten Gewebe-Plasminogen-Aktivator (rt-PA) wurde in drei großen Studien untersucht.

2.1 NINDS-Studie:
Einschlußkriterien waren: Einleitung der Therapie innerhalb von 90 Minuten bzw. innerhalb von drei Stunden nach Beginn des Ereignisses, Ischämie in der vorderen und hinteren Zirkulation. Verwendet wurde rt-PA in einer Dosis von 0,9 mg/kg KG. Teil 1 (291 Patienten) analysierte die Änderung in der NIH-Stroke-Skala innerhalb von 24 Stunden, Teil 2 (333 Patienten) untersuchte das Outcome anhand von 4 Skalen (NIH-Stroke-Skala, Barthel-Index, modifizierte Rankin-Skala und Glasgow Outcome Skala) nach 3 Monaten. Teil 1 zeigte keinen signifikanten Unterschied zwischen rt-PA und Plazebo. Für alle primären Endpunkte nach 90 Tagen (Teil 2) erwies sich rt-PA jedoch als effektiv (OR 1.7, 95%CI 1.2-2.6), in der modifizierten Ranking-Skala waren im Vergleich zur Placebogruppe signifikant mehr Patienten der Verumgruppe unbehindert (siehe Abbildung). Die Gesamtmortalität war in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (17% in der Verumgruppe, 21% in der Placebogruppe, P=0.30). Intrakranielle Blutungen traten mit 6.4% in der Verumgruppe versus 0.6% in der Placebogruppe auf (P<0.001). Die Effektivität der Therapie war signifikant höher, wenn der Therapiebeginn innerhalb der 90 Minuten lag.