INTENSIV-News
Right ventricular function in myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: Improvement with levosimendan.
Russ
MA, Prondzinsky R, Carter JM, et al. Crit Care Med 2009; 37:3017-23
Department of Internal Medicine III, Martin Luther University Halle-Wittenberg, Halle/Saale, Germany.
Der kardiogene Schock nach einem Myokardinfarkt ist immer noch mit einer
hohen Sterblichkeit assoziiert. Auch bei optimaler medizinischer
Versorgung mit sofortiger Revaskularisierung und nachgeschalteter
multimodaler Intensivtherapie liegt die 1-Monatssterblichkeit mit
annähernd 60% in großen Registern immer noch sehr hoch (Ferrari M;
Internist 2008; 49:1047). Dennoch haben die Therapiemöglichkeiten der
interventionellen Therapie in den letzten Jahren zu einer Reduktion der
Sterblichkeit beigetragen. Die Daten einer großen epidemiologischen
Studie zum kardiogenen Schock des Schweizer AMIS (Acute Myocardial
Infarction in Switzerland) Plus Registers (Jeger RV; Ann Intern Med
2008; 149:618) weisen eine Abnahme der Sterblichkeit zwischen 1997 und
2007 von 62,8 auf 47,7% nach.
Ziel der medikamentösen Therapie des kardiogenen Schocks ist die
Etablierung einer ausreichenden Zirkulation unter maximaler Entlastung
des Herzens, insbesondere durch Senkung der Nachlast und unter minimaler
Therapie mit Katecholaminen. Bei nur gering ausgeprägter Hypotonie
(systolischer arterieller Druck > 70 mm Hg) ist Dobutamin das
Katecholamin der ersten Wahl. Noradrenalin ist im kardialen Schock bei
therapierefraktärer Hypotonie indiziert. Adrenalin sollte im kardialen
Schock als ultima ratio erst bei anderweitig nicht zu steigernder
Inotropie eingesetzt werden, während es für Dopamin wegen wenig
überschaubarer und nicht selektiver Wirkungen keine Indikation gibt.
Eine Prognoseverbesserung durch die Gabe dieser Substanzen konnte bisher
nicht belegt werden.
In der Therapie der akuten Herzinsuffizienz wurden in der jüngsten Zeit
zunehmend Calziumsensitizer und hier das Levosimendan eingesetzt. Eine
Zulassung in Deutschland liegt nicht vor, wohl hingegen seit Jahren in
Schweden, Finnland, Norwegen, Österreich, Spanien und Italien. In
kleineren Patientenkollektiven wurde Levosimendan bereits erfolgreich im
kardiogenen Schock eingesetzt (Fuhrmann J; Crit Care Med 2008;
38:2257).
In einer hochinteressanten kleinen Observationsstudie aus Halle/ Saale
untersuchten nunmehr Russ und Mitarbeiter den Einsatz von Levosimendan
als sogenannte medikamentöse „bail out“-Therapie bei Patienten im
therapie-refraktären Schock (Russ MA; Critical Care Medicine 2009;
37:3017). Dabei setzten sie im hämodynamischen Monitoring einen neuen
abgeleiteten Parameter zur Beurteilung der rechtsventrikulären Funktion
ein, den sogenannten rechtsventrikulären Cardiac Power Index (rvCPI). In
Analogie zum Konzept von Cotter (Cotter G; Eur J Heart Fail 2003;
5:443), der den Cardiac Power Index etablierte, wird hier statt des
mittleren systemischen arteriellen Drucks der mittlere
pulmonalarterielle Druck (MPAP) auf den Herzindex (HI) bezogen (HI ×
MPAP × 0,0022).
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