Die intraaortale Ballonpumpe

Mit Publikation der Metaanalyse von Sjauw et al.  (Sjauw K; Eur Heart J 2009; 30:459) und der Publikation des IABP-Shock-Trials (Prondzinsky R; Crit Care Med 2010; 38:152) sind zunehmend Fragen zum Nutzen der intraaortalen Ballonpumpe (IABP) aufgetaucht. In der vorangegangenen Ausgabe der IntensivNews hat Uwe Janssens die Meinung vertreten, dass sich die IABP als altes Therapieinstrument ohne Überprüfung der Wirksamkeit in ein völlig verändertes Therapiefeld „hinübergerettet“ hat. Diesem kritisch negativen Blick kann ich nicht zustimmen.

Zweifelsohne haben diese zwei Studien Fragen zur Wirksamkeit der IABP aufkommen lassen,  sind größere randomisierte Studien zur Wirksamkeit der IABP wünschenswert. Aber haben sich die Therapieansätze in den letzten 10 Jahren wirklich so geändert, dass wir die Klasse 1(B) Indikation der American Heart Association für die IABP-Therapie bei Patienten im infarktbedingten kardiogenen Schock (Antman E; Circulation 2004; 110:e82) generell in Frage stellen sollten? Sind eine Metaanalyse mit Registerdaten und eine kleine randomisierte Studie mit 2x20 Patienten ausreichend, um den Einsatz der IABP im infarktbedingten kardiogenen Schock ganz generell in Frage zu stellen?

Haben sich die Therapieansätze so geändert, dass wir den Einsatz der IABP in Frage stellen sollten?

Die wesentlichsten Änderungen, die sich für die Therapie des infarktbedingten kardiogenen Schocks im letzten Jahrzehnt ergeben haben, sind:

a)     die Erkenntnis, dass eine frühe Revaskularisation prognoseverbessernd ist (Shock-Trial; Hochman J;  N Engl J Med 1999; 341:625)
b)     Neuerungen auf dem Gebiet der Revaskularisation (Stents, Begleitmedikation)
c)     die Erkenntnis, dass eine inadäquate Vasodilatation und ein SIRS determinierende Faktoren in der Entstehung

und im Verlauf des kardiogenen Schocks sind (Hochman J; Circulation 2003; 107:2998).

Welche Auswirkungen haben diese geänderten Therapieansätze auf den Einsatz der IABP?

Die genannte Metaanalyse von Sjauw suggeriert, dass der Einsatz einer IABP im infarktbedingten kardiogenen Schock nur im Falle einer Thrombolyse zu einer signifikanten Reduktion der 30-Tage-Mortalität führt, nicht aber bei perkutaner koronarer Intervention (PCI). Hier zeigt die Metaanalyse sogar eine 6% Steigerung der 30-Tage-Mortalität. Da in dieser Metaanalyse ausschließlich Beobachtungsstudien zusammengefasst sind,  könnten die Ergebnisse durch einen Bias bedingt sein, wenn kränkere Patienten mit höherer Mortalität eine IABP prä- oder post-PCI erhalten haben. Zweitens rekrutierte das in dieser Metaanalyse vertretene größte Register (NRMI-Register) Patienten von 1994-1998, zu einer Zeit, als die Ergebnisse des SHOCK-Trials mit dem daraus resultierenden „Dogma“ einer raschen Revaskularisation auch bei Patienten im kardiogenen Schock noch nicht vorlagen.

Es könnte durchaus sein, dass die IABP nur in Kombination mit einer raschen Revaskularisation effektiv ist.  Zumal die Ergebnisse des SHOCK-Trials an Patienten gewonnen wurden, die in 86% aller Fälle eine IABP erhalten hatten. Positive Effekte der IABP bei kardiogenem Schock und Thrombolyse mögen durch eine Verbesserung der koronaren Perfusion (Offenhalten und verbesserte Myokardperfusion bei teilweiser Wiedereröffnung) bedingt sein. Mit Einführung der Stents und der dualen Plättcheninhibition im Rahmen der PCI konnte das morphologische Ergebnis der Intervention verbessert (Stents) und Reinfarkte reduziert werden.